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トム参加手続き用フォーム（長期キャンプ用）

この入力フォームは、キャンプに参加が決定された方のための、参加手続き用フォームです。かなり長いですが、お子様をお預かりするための大切な情報源となりますので、最後までご回答ください。
参加が決定したキャンプを選択ください。必須
参加申し込み後、事務局から参加受付完了のメール（自動返信メールではなく）が届きましたか。必須
お申し込み済（参加決定済）かを確認する、念のための質問です。
お名前必須
フリガナ必須
性別必須
生年月日必須
西暦  年  月  日 
保険加入時に必要な情報です、正確にご記入ください。
学校名必須
〇〇市立等は不要です。
学年必須
身長必須
 cm  
体重必須
 kg  
平常体温必須
 ℃  
血液型必須
ご住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
メールアドレス必須

確認用
緊急連絡先①必須
℡  -  - 
キャンプ中に確実に連絡がとれるところをご記入ください。
続柄 

その他の場合 
緊急連絡先②必須
℡  -  - 
キャンプ中に確実に連絡がとれるところをご記入ください。
続柄 

その他の場合 
今回のキャンプへの参加は、主に誰の意思によるものですか。必須
食べ物によるアレルギーはありますか。
（「ない」場合は空欄でＯＫ。以下同様。）
＊できるだけ詳しくお書きください。
例…小麦アレルギーの場合
小麦がメインの料理はＮＧ(パン、スポンジケーキ）。醤油、カレー粉、さけフレーク、こんぶ等の小麦が成分の一部のものはＯＫ。
食べ物以外のアレルギー(薬、動物)、乗り物酔い、アトピー、喘息等ご心配なことはありますか。
持病又は身体的障がいがありますか
現在、治療中の病気やけがはありますか。
現在、服用している薬はありますか。
発達障がいと診断されたことはありますか。（適切なかかわり方への参考にします。）
日常や特定場面において参考になる情報や対処法等があれば詳しくお書きください。
お子様の普段の様子をお聞きします。
①朝、自分で起きる必須
②自分のことは自分でする必須
③仕事を頼むとよくしてくれる必須
④勉強をよくする必須
⑤家の中で決まった仕事がある必須
⑥外遊びをよくする必須
⑦たくさん食べる必須
お子様の性格や交友関係をお聞きします。
①わがままである必須
②気が弱い必須
③口数が少ない必須
④目立ちたがり屋である必須
⑤何かと意欲に欠け、消極的である必須
⑥飽きっぽい必須
⑦落ち着きがない必須
⑧すぐに泣いてしまう必須
⑨乱暴・粗暴な行動がある必須
⑩すぐすねる必須
⑪友達は多い方である必須
⑫誰とでも仲良くする方である必須
⑬年上・年下の友達がそれぞれ2人以上いる必須
⑭友達とよくケンカをする必須
⑮友達の中でリーダーシップをとる必須
お子様の長所をＰＲしてください
お子様の直ってほしいと所はありますか。
この長期キャンプに参加させることにより、何を期待されますか。
その他、スタッフに対して伝えておきたいことや、気を付けてほしいこと、心配なこと等がありましたら、自由にご記入ください。
別紙「キャンプへの参加に係る同意事項」について、内容を確認しましたか。必須
集合場所必須
解散場所必須
通信欄
その他、ご自由にご記述ください。
※複数のキャンプにお申し込みで、各キャンプで集散場所が違う等は、この通信欄でご説明ください。
以上、回答ありがとうございました。
内容をご確認後、送信ボタンを押して送信ください。
（自動返信メールが届きます。）
その後、２～３営業日以内に、事務局から受け取りの通知メールをいたします。5日経っても通知メールの返信がない場合は、恐れ入りますが、事務局までご連絡ください。
（℡：082-555-0666　　e-mail：info@tom-camp.com)