キクヤセレモニー 生花ご注文フォーム
1 情報入力
2 内容確認
3 完了
【お電話によるおご注文】
042-626-7779
供花をお選びください。
必須
供花
価格
注文数
小計
A 供花 150
16,500円
基
円
B 供花 200
22,000円
基
円
C お別れ花 150
16,500円
基
円
D お別れ花 200
22,000円
基
円
E 枕花 100
11,000円
基
円
F 枕花 150
16,500円
基
円
G 枕花 180
19,800円
基
円
H 枕花 240
26,400円
基
円
I 盛籠(缶詰) 150
16,500円
基
円
J 盛籠(果物) 180
19,800円
基
円
[合計]
円
葬家名
必須
通夜日時
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
10
20
30
40
50
分
葬儀日時
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
10
20
30
40
50
分
御葬家名
必須
家
お届け先名称
必須
キクヤ八王子中央ホール
ご自宅
その他
お届け先名称
必須
お届け日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
お届け先住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
札名1
必須
札名2
札名3
札名4
札名5
備考
お支払方法
必須
通夜参列時に現金支払い
葬儀(告別式)参列時に現金支払い
銀行振込
※現金払いの場合は、当日スタッフにお声がけください。
※銀行振込の場合は、振込手数料はお客様負担でお願いいたします。
お名前
必須
姓
名
フリガナ
必須
姓
名
会社名・団体名
請求宛名
必須
申込者
札名
会社名・団体名
その他
その他
必須
メールアドレス
必須
確認用
電話番号
必須
-
-
請求先住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
必須
同意する
個人情報の取扱いについて
内容確認画面へ