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NPO白神ねっと入会(会員)申込みフォーム
(ご注意)お客様の回線種別をご確認頂いてからご入力ください。
現在または新規・切替工事予定の回線には必ず種類がありますので、次のページでその必須入力項目がございます。不明の際はNTTまたはCNAにお伺い下さるようお願いいたします。
フリガナ
氏名・名称
必須
個人名または社(法人)名・団体名
フリガナ
代表者名
法人・団体の代表者名
フリガナ
ご担当者名
ご担当部署
お役職
電話番号
携帯番号
必須
-
-
お電話または携帯番号
FAX番号
-
-
電話番号
携帯番号
必須
-
-
日中ご連絡がとれる電話または携帯番号
メールアドレス(現在お使いのもの等)
確認用
ご住所
必須
〒
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大阪府
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和歌山県
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大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
ご紹介者名
ご紹介の方がいらっしゃいましたらご入力下さい
接続サービス内容とご希望メールIDをご入力下さい。
お客様の回線種別
必須
光ネクスト・ギガファミリータイプ
光ネクスト・ギガマンションタイプ
光ネクスト・ファミリーハイスピードタイプ
光ネクスト・マンションハイスピードタイプ
光ライト・ファミリータイプ
光ライト・マンションタイプ
ADSL
その他
現在または今後接続を開始するお客様の回線種別です。不明の際はNTTまたはCNAにお問合せ下さい。
回線提供会社
必須
NTT
CNA
その他
不明
回線の状況
必須
現在利用中
今後予定中
いずれかを選択下さい
回線工事予定日
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
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27
28
29
30
31
日
上で今後予定中を選択された方は、回線の新規または切替の工事予定日をお知らせ下さい。
第1希望メールID
必須
メールIDは半角英数(小文字)3文字以上16文字以内、記号はハイフンのみ可でそれ以外は全て不可。またHPのURLにもそのまま利用されます。
※@shirakami.or.jpの※の部分になります。
第2希望メールID
必須
第1希望メールIDが既に登録済みの場合、希望する第2メールIDをご入力下さい。
その他オプション
追加メールアドレス
必須
希望する
希望しない
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11個以上
個
別便で事務局よりメールを差し上げます。
追加ホームページ領域
必須
希望する
希望しない
1GB(500円/税抜き)単位になります。
1
2
3
4
5
それ以上
GB
正会員
必須
希望する
希望しない
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