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四柱推命占いご予約フォーム
ご相談をご検討くださり、ありがとうございます。
こちらは、
ご自身の状況と真剣に向き合う意思をお持ちの方のためのご相談フォームです。
一時的な感情の吐き出しや、軽い興味本位でのご利用はご遠慮ください。
内容を拝見したうえで、必要な場合のみお返事を差し上げております。
ニックネーム
必須
姓
名
（本名でなくても構いません）
性別
女性
男性
その他
回答しない
※性別は任意ですが、ご入力いただくと恋愛・結婚・人間関係の鑑定精度が高まります。
生年月日
必須
西暦
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日
※生年月日は四柱推命による鑑定に必要なため必須です。
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分
わからない場合は空欄でＯＫです。
出生地
（都道府県のみ）お答えできる範囲でご記入下さい
メールアドレス
必須
確認用
※確実に連絡が取れるアドレスをご入力ください。
ご希望の鑑定内容
（複数選択可）
必須
お試し鑑定（初回限定）：1鑑定：2,000円（税込）
基本鑑定：1鑑定：5,000円（税込）
人生整理鑑定：1鑑定：10,000円（税込）３人目から3,000円（税込）
仕事の方向性・適職鑑定：1鑑定：6,000円（税込）
犬・猫等のペット鑑定：1鑑定：5,000円（税込）
占いを仕事にしたい人向け鑑定：1鑑定：8,000円（税込）
（文章鑑定後）電話フォロー（20分）2,000円（税込）
正確な鑑定を行うため、ご相談内容はできるだけ具体的にご記入ください。
また、同内容の繰り返し確認を避けるため、有料鑑定としてお受けしております。
※通話は「鑑定後の補足専用」です。
※人生整理鑑定してほしい相手が複数居る場合は３人目からプラス3,000円（税込）となります。生年月日無しでその方の人物像のみの場合に限り追加料金は無しとなります。
お話し鑑定
お電話による鑑定希望
お電話による鑑定依頼の方はチェックを入れて下さい。
電話番号
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今回特に知りたいこと
必須
※箇条書きでもOK
※まとまっていなくても大丈夫です
相手がいる相談
☆ 関係するお相手について
（分かる範囲で）
続柄（例：娘／母／交際相手など）
生年月日（不明でも可）
同居／別居
※無理に書く必要はありません
鑑定スタイルのご希望
必須
現実的なアドバイス
気持ちの整理
選択肢を知りたい
はっきり言ってほしい
優しく伝えてほしい
☆ 鑑定で重視してほしいこと（複数可）
過去に占いを受けた経験
初めて
以前に受けたことがある
占いに不安がある
（あれば一言）
注意・安心事項
必須
★ 以下をご確認ください（必須）
占いは未来を断定するものではないことを理解しています
医療・法律・生死に関する鑑定ではないことを理解しています
自己責任で判断することに同意します
その他・伝えておきたいこと
☆ 自由記入欄
（鑑定にあたり伝えておきたいこと）
現在の状況、これまでの経緯、
そして「どうなりたいのか」を、可能な範囲でお書きください。
文章がまとまっていなくても構いませんが、
ご自身の言葉で書かれた内容のみを拝見しています。
お支払方法
必須
ゆうちょ銀行
百五銀行
三井住友銀行
三菱ＵＦＪ銀行
お支払いは銀行振り込みのみとなります。どの金融機関にするかお選び下さい。
※内容は秘密厳守で扱います
※無理な勧誘・継続案内は一切ありません
※鑑定結果は文章にて丁寧にお届けします
※内容によってはお返事を差し上げられない場合もあります。
その際の個別のご連絡は行っておりませんので、ご了承ください。
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