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[桑山中学校]乳幼児ふれあい体験

[桑山中学校]乳幼児ふれあい体験の申し込みフォームです。
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日程
単価
申込組数
小計
１０月１３日（火）
15円
組
残り:5組
円
１０月１４日（水）
15円
組
残り:7組
円
１０月１５日（木）
15円
組
残り:13組
円
[合計]
円
保護者のお名前をご入力ください。必須
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保険加入の為、保護者の生年月日を入力してください必須
西暦  年  月  日 
お子さん1人目のお名前・性別・年齢（〇歳〇カ月）をご入力ください。（例：はな、女、１歳６か月）必須
お子さん（1人目）の生年月日必須
西暦  年  月  日 
お子さん（２人目）のお名・性別・年齢（〇歳〇カ月）をご入力ください。（例：けん、男、０歳５か月）
お子さん（2人目）の生年月日
西暦  年  月  日 
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