入力内容保存/読込

前立腺がんセミナー2026群馬 ~患者・家族の集い~

お名前必須
フリガナ必須
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
あなたの立場は?必須

いずれかを選んでください。
同行者のお名前

記入は一行にお一人(2名まで)
メールアドレス必須

確認用
懇親会(定員20名:先着順)
どなたでもお気軽にご参加ください必須
場所:牛タン うま囲 高崎駅前店 
   高崎市栄町14-1 高崎イーストセンタービル2F
   (高斎駅東口 栄町交差点 南東角)

時間:17時15分~19時15分
費用:4000円(当日受付でお支払いください)


同伴(介助者、ご家族)は1名まで。同伴者も有料となります。
メッセージ

ご自由に書きこんでください