備品借用　申込フォーム

住所必須

美濃加茂市

学校名必須

学校

学校代表者必須

校長先生のお名前をご記入ください。

電話番号必須

連絡・担当者必須

先生のお名前を記入してください。

使用期間必須

年月日

から
月日

まで
水色のチェックボタンを押すとカレンダーが表示されます。日にち選択にご利用ください。

借りに来られる時間や返却時間が決まっていればご記入ください。

備品名必須

高齢者疑似体験セット（大人用）５セット

高齢者疑似体験セット（子ども用）５セット

車いす（自走用）

白杖・アイマスク（最大２１セット）

点字（最大４５セット）

ボッチャ（最大４セット）

モルック（最大１セット）

※車いすの貸出台数については在庫等の状況もあるため、ご希望に添えない場合がございます。ご了承ください。
※車いすの貸出台数が多い場合、トラックまたはファミリーカーサイズでの運搬をおすすめいたします。（軽自動車では最大２台程しか乗りません。）

希望個数必須

備品貸出留意事項チェックリスト必須

ご承諾いただけましたらチェックをお願いします。

借用した備品を破損・紛失した場合は実費負担となります。

使用中の事故に関しましては、本会では一切の責任を負いません。

使用中に事故が起きた場合は、必ずご報告ください。

正しい利用方法に従わない場合、今後貸出を行わないことがあります。

貸出備品が故障した場合、代わりの物を用意することはできません。

使用後は十分に清掃を行った後、返却してください。

清掃が未実施や不十分な場合には、再清掃か相応の清掃費用をご負担いただくことがあります。

地域住民の福祉教育を目的とする事業のために使用します。

美濃加茂市内で行う活動に使用します。

使用責任者必須

貸出の際に借りに来られた方と一緒に機器の確認を行います。少しお時間をいただく場合がございます。ご了承下さい。