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令和4年度ジャカルタ日本人学校幼稚部調査票
ジャカルタ日本人学校維持会の会員ですか？
＊
既加入
未加入--法人会員として新規入会希望
未加入--個人会員として新規入会希望
ジャカルタ日本人学校に子女を入学させる場合には法人・個人会員のいずれかとして学校維持会に入会することが条件となっています。
既会員の場合、会員番号もしくは会員名
法人会員の契約主体は日本のご本社です。
個人会員の場合、保護者名が会員名となります。
■■ 園児データ入力欄 ここから ■■
*
のマークがある項目は入力必須になっています。該当しない場合は
「なし」
とご入力ください。
メールアドレス
＊
もう一度入力
保護者の連絡用のメールアドレスをお書きください。
本園への登園開始希望日
＊
西暦
年
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月
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31
日
いつから通園を開始するご予定かを入力してください。
入園式・進級式は2022年4月11日（月）の予定です。
■■ 園児欄 ■■
園児名
＊
姓
名
せい
めい
ひらがなで入力
Surname
Given Name
パスポートの表記で、全部大文字でお願いします。（半角）
氏名表記の確認
要
不要
戸籍上の表記と通常使う名前が異なる場合やPC上で漢字が正しく反映されない場合は「要」を選択してください。
学年（入園時）
＊
年長（5歳児）
年少（4歳児）
園児の生年月日
＊
西暦
年
01
02
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月
01
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30
31
日
満5歳（年長） 2016年4月2日 ～ 2017年4月1日出生
満4歳（年少） 2017年4月2日 ～ 2018年4月1日出生
性別
＊
男
女
入国年月日
＊
西暦
年
01
02
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04
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06
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08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
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24
25
26
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28
29
30
31
日
インドネシア入国(予定)日
アパート名
アパート名
1 Park Avenue
1 Park Residence Tower
Belleza
Bona Vista
Botanica
Branz Simatupang
Bumi Mas
Capital Residence
Casa Grande Residence
Casablanca
Casita Court Townhouse
City Loft Sudirman
Country Woods
Emerald
Essence Darmawangsa
Executive Paradise
Fairmont Jakarta Residence
Fraser Place Setiabudi
Gandaria Heights
Gardenia Boulevard
Golf Hill Terrace (Bukit Golf)
Golf Pondok Indah
Green View (Nuansa Hijau)
Hamptons Tower
Kemang Club Villas
Kemang jaya
Kemang Village
Kusuma Candra
La Maison Barito
Menara Biduri (Beverly)
Pakubuwono House
Pakubuwono Residence
Pakubuwono Spring
Pakubuwono View
Palm Court
Park Royal
Pavillion
Peak Sudirman
Permata Gandaria
Permata Hijau
Permata Hijau Residence
Plaza Residence
Plaza Senayan
Pondok Club Villas
Pondok Indah Residences
Pondok Pejaten Indah
Puri Casablanca
Sahid Sudirman Residence
Senayan Residence
Setiabudi Residence
Simprug terrace
Somerset Permata Berlian
Sudirman Mansion
Sudirman Park
Sultan Residence
Taman Puri Permata Hijau
Taman Rasuna
Veranda Town House
Verde
その他のアパート・タウンハウス
部屋番号
・タワー名は部屋番号に含めてください。
（例：A棟の2601⇒A-2601）
住所
＊
住所
・前の項目で「その他」を選んだ場合は、アパート/タウンハウス名からご入力ください。
・確認の意味もありますので、必ずご入力をお願いします。
自宅電話番号
-
-
国番号前の+は不要
通園方法
＊
スクールバス
自家用車
未定
通園方法をご指定ください。
■■ 保護者・家族の情報 ■■
メールアドレス
＊
もう一度入力
入園後、このメールアドレスに諸連絡（お便りなど）をお送りします
どちらのメールアドレスですか？
父
母
父親氏名
＊
姓
名
せい
めい
ひらがなで入力
Surname
Given Name
パスポートの表記で、全部大文字でお願いします。（半角）
父親携帯電話番号
＊
-
-
必ず連絡の取れる番号をご記入ください。
インドネシア語での連絡を希望
する
しない
第1緊急連絡先もしくは第2緊急連絡先どちらにしますか？
第1緊急連絡網先
第2緊急連絡先
母親氏名
＊
姓
名
せい
めい
Surname
Given Name
パスポートの表記で、全部大文字でお願いします。（半角）
母親携帯電話番号
＊
-
-
必ず連絡の取れる番号をご記入ください。
緊急時、まずはこの番号にご連絡いたします。
インドネシア語での連絡を希望
する
しない
第1緊急連絡先もしくは第2緊急連絡先どちらにしますか？
第1緊急連絡先
第2緊急連絡先
滞在許可(ITAS)番号
＊
※ NIORAではなく、NumberもしくはPermit Numberと書いてあるのがITAS番号です。（例：2C11JE6111-M)
在イ勤務先
＊
英文表記
日本名
勤務先住所
＊
勤務先電話番号
＊
TEL:
-
-
日本勤務先
同上住所
同上電話番号
TEL:
-
-
きょうだい名前 1
例：太郎
年齢
才
学校名、学年
きょうだい名前 2
例：花子
年齢
才
学校名、学年
その他の家族情報
別居の家族、上記に書ききれない場合はここにご記入ください。
日本の連絡先1
＊
様方
自宅
実家
親戚
その他
住所
TEL:
-
-
緊急時や帰省時に日本へ連絡する場合の連絡先をご記入ください。
日本の連絡先2
様方
自宅
実家
親戚
その他
住所
TEL:
-
-
■■ 緊急時の病院届 ■■
本校では、治療を要する怪我や病気が発生した場合、
① まず、保護者と連絡をとって病院を決める。
② 連絡が取れない場合、予め決めてある下記のどちらかの医療機関で治療する。
③ 緊急の場合にはいちばん近い「RS PREMIRE BINTARO （旧 RS INTERNASIONAL BINTARO」で治療する。
という処置をとっております。
病院の指定
＊
なし（上述の方法で病院を決定します。）
SOSメディカ
RS プレミアビンタロ
Jクリニック
RSメディストラ
その他
その他の場合、病院名と電話番号をご記入ください。
血液型は？
＊
A
B
AB
O
不明
型 RH
RH +
RH -
不明
アレルギーはありますか？
＊
ある（下痢や発疹等の症状がある。）
ある（アナフィラキシー等の重篤な症状に陥ることがある。）
ない
わからない
「ある」と答えた場合の症状をお聞かせください。
アレルギーの原因となる食品・植物等の名前、アレルギー発生時の
症状や程度・常備薬（エピペン等）について具体的にご教示ください。
薬に対して副作用はありますか？
＊
ある
ない
わからない
薬に対する副作用、治療時の留意事項をご記入ください。
薬品名、過去に起きた症状について具体的にお聞かせください。
健康上の留意点
＊
日常の園生活で気を付けなければならない点がありましたらご記入ください。（配慮を要することなど）
備考・質問など
事務手続きに関する連絡事項、質問等ありましたら、この欄をご利用ください。
内容確認画面へ