入力内容保存／読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日：
HP個人様登録フォーム
利用希望店舗
必須
新宿店
渋谷店
お名前
必須
フリガナ
必須
住所
必須
〒
－
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
必須
-
-
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
メールアドレス
必須
確認用
ご職業
必須
会社員
会社役員
自営業
学生
アルバイト
主婦
無職
私書箱ご利用名義
必須
本名
ニックネーム
※本名とニックネームの両方をご利用の場合はその他のご要望欄にご記入ください
ニックネーム
必須
ニックネームのフリガナ
必須
ニックネームを用いる理由
必須
旧姓
芸能活動
執筆活動
本名を知られたくない
その他
その他の理由
必須
ご利用目的
必須
プライバシー保護
通販等で利用
自宅が長期不在がち
ストーカー対策
その他
その他の理由
必須
転居届のご利用
必須
アリ
ナシ
転居届ご利用の場合にはオプション転居届サービスの費用が発生いたします。
ご希望契約期間（転居届アリ）
必須
6ヶ月契約￥18,000（私書箱月額￥1,500×6ヶ月＋転居届月額￥1,500×6ヶ月）
1年契約￥33,000（私書箱1年月額￥1,500×11ヶ月＋転居届1年月額￥1,500×11ヶ月）
・1年契約の場合には1ヶ月分無料となります
・価格は税別表示になりオプション料金込のお値段になります
ご希望契約期間
必須
1ヶ月契約￥3,000（@月￥3,000）
2ヶ月契約￥4,000（@月￥2,000）
3ヶ月契約￥4,500（@月￥1,500）
1年契約￥16,500（@月￥1,500 1ヶ月分無料）
価格は税別表示になります
ご希望契約方法
必須
来店契約
web契約（来店不要 最短15分で開設できます）
お支払い方法選択
必須
クレジットカード
銀行振込
来店時現金払い（来店契約のみ選択可）
ご来店希望日時
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
11
12
13
14
15
16
17
18
時
00
15
30
45
分
平日11:00～18:30 土曜11:00～16:30 日曜祝日,第2,第4土曜日休業日
渋谷店は土日祝日休業日となります。
暗証番号
必須
数字4ケタでご登録をお願いいたします
その他ご要望
内容確認画面へ