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タイムウェーバー問診票（初回）

今回セッションを受けるのは必須
セッション2回目以降の方は、専用のフォームがございます。
下記からご記入ください。
タイムウェーバー カウンセリングフォーム
守秘義務の遵守
セッション内容は守秘義務を厳守し、セッションにてお聞きした全ての情報（個人情報およびセッション内容等）をご本人の許可なく第三者へ開示・提供することはございません。安心してセッションにご参加下さい。

■ご記入前にお願いしたいこと
1.当施設のキャンセルポリシー
　事前にお読みください
2.タイムウェーバー専用公式ライン
　ご登録はこちらから
顔写真
※うまくアップロードできない場合は、「タイムウェーバー専用公式ライン」からお送りください。必須
6Mバイトまで 複数ファイルを送るには
セッションの種類必須

※医療モジュール解析は立ち合いの必要はありません。
ご希望の形式必須
オンラインセッションの方
代金は前払い制です。料金確認はこちら

・クレジットカード決済（オンライン）
　または
・銀行振込
　ゆうちょ銀行
　支店 638 普通 2033267
　口座名 (株) Wawa
上記キャンセルポリシーを確認されましたか？必須
タイムウェーバー専用公式ラインに登録済みですか？必須
ご記入前にご登録をお済ませくださいますよう、お願いします。
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※ご出身地ではなく、出生時にいた場所（例：生まれた病院のある市区町村）をご記入ください。
現在の職業や社会的な役割について、差し支えない範囲でご記入ください。
複数回答も可能です。必須

※お仕事や日常の立場によって、物事の捉え方やストレスの傾向が異なるため、
より的確なリーディングと調整の参考とさせていただきます。
セッションを知ったきっかけ必須
今回のセッションで特に着目したいことを1つ選んでください。
【体調的に見て】現在のあなたの【幸福度】は、0〜10で表現するとどの程度ですか。必須
【気持ち的に見て】現在のあなたの【幸福度】は、0〜10で表現するとどの程度ですか。必須
【社会的に見て】現在のあなたの【幸福度】は、0〜10で表現するとどの程度ですか。必須
とりあげたいテーマに関する現在の状況や感じていること、考えていることを、無理のない範囲でご記入ください。
できるだけ詳細に書いていただくと、セッションもより具体的な内容で解析していくことができます。必須
今回のテーマについて、現在どの程度、解決・改善に向かっていると感じますか？必須