入力内容保存／読込

タイムウェーバー問診票（初回・医療モジュール）

今回セッションを受けるのは必須
セッション2回目以降の方は、専用のフォームがございます。
下記からご記入ください。
タイムウェーバー カウンセリングフォーム
守秘義務の遵守
セッション内容は守秘義務を厳守し、セッションにてお聞きした全ての情報（個人情報およびセッション内容等）をご本人の許可なく第三者へ開示・提供することはございません。安心してセッションにご参加下さい。

■ご記入前にお願いしたいこと

1.当セッションのキャンセルポリシー
　セッション当日のキャンセル　料金の10%
　セッション時刻までに連絡のないキャンセル　料金の30%

2.タイムウェーバー専用公式ライン
　ご登録はこちらから

※当施設の電話受付・営業は17：00までのため、前日の受付終了後にいただいたキャンセルのご連絡は、キャンセル料の算定上「当日キャンセル」として扱います。
※「前日キャンセル」の「前日」とは、営業日のみをカウントします。日曜・月曜・祝日などの休業日は「前日」には含まれません。

顔写真
※うまくアップロードできない場合は、「タイムウェーバー専用公式ライン」からお送りください。
6Mバイトまで 複数ファイルを送るには
セッションの種類必須

※医療モジュール解析は立ち合いの必要はありません。
ご希望の形式必須
オンラインセッションの方
代金は前払い制です。料金確認はこちら

・クレジットカード決済（オンライン）
　または
・銀行振込
　ゆうちょ銀行
　支店 638 普通 2033267
　口座名 (株) Wawa
上記キャンセルポリシーについて必須
タイムウェーバー専用公式ラインに登録済みですか？必須
ご記入前にご登録をお済ませくださいますよう、お願いします。
おひさま自然療法院 タイムウェーバー専用公式ラインへのご登録はこちら
ご予約の日程は？必須
 月  日  時  分 
※こちらにはご希望日時ではなく、予約確定済みの日時をご記入ください。
まだ予約が確定していない場合は、先にご予約をお済ませください。
28日間サポートカード必須
メールアドレス（オンライン希望の方）

確認用
お名前必須
姓 
名 
 様  
ふりがな必須
せい 
めい 
ご住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

部屋番号までご記入ください
携帯番号必須
 -  - 
生年月日必須
西暦  年  月  日 
出生地（実際に生まれた場所）必須

※ご出身地ではなく、出生時にいた場所（例：生まれた病院のある市区町村）をご記入ください。
現在の職業や社会的な役割について、差し支えない範囲でご記入ください。
複数回答も可能です。必須

※お仕事や日常の立場によって、物事の捉え方やストレスの傾向が異なるため、
より的確なリーディングと調整の参考とさせていただきます。
セッションを知ったきっかけ必須
今回のセッションで特に着目したいことを1つ選んでください。
当てはまると思う番号をご記入下さい。考えすぎず直感で選んで下さい。
１）自分の意思で物事を決めることについて必須
２）自分自身について必須
３）自分の気持ちについて必須
４）感じたことを表現することについて必須
５）人との関わりについて必須
６）ストレスへの気づきについて必須
７）身体のサインについて必須
８）今の自分に最も近いものを選んでください必須
【体調的に見て】現在のあなたの状態は？必須
【気持ち的に見て】現在のあなたの状態は？必須
【社会的に見て】現在のあなたの状態は？必須
とりあげたいテーマに関する現在の状況や感じていること、考えていることを、無理のない範囲でご記入ください。
できるだけ詳細に書いていただくと、セッションもより具体的な内容で解析していくことができます。必須
体調やご病気についての現状を、無理のない範囲でご記入ください。必須
今回のテーマについて、現在どの程度、解決・改善に向かっていると感じますか？必須