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同人誌頒布申し込みフォーム

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
■フォーム送信後２週間以内に頒布料金をお振り込み下さい。
お申し込みは、料金をお振り込みいただいた時点で完了となります。

銀行振込
★埼玉りそな銀行：春日部支店（カスカベシテン）
★普通口座：３９３９６５０　★加入者名：ワライジゾウノカイ

郵便振替
★口座番号：００１８０－７－６６５９８６　★加入者名：笑い地蔵の会
★通信欄：あなたのメールアドレス　★ご依頼人：あなたの郵便番号住所氏名

ゆうちょ銀行口座
金融機関コード：9900　店番：019　 店名：〇一九店（ｾﾞﾛｲﾁｷﾕｳ店）
貯金種目：当座　 口座番号：0665986 　カナ氏名：ﾜﾗｲｼﾞｿﾞｳﾉｶｲ

PayPal(クレジットカード決済）
決済手数料として一律250円を加算した金額が頒布料金となります。
PayPalを選択された方には、一両日中にクレジットカード決済のページをご案内するメールをお送りいたします。記載された金額をご確認の上メールの説明に従って、決済を行って下さい。
お名前必須
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市区町村
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建物名
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確認用
ご希望の本の冊数をご入力の上、料金のお支払方法を選択して下さい。必須
誌名
単価（送料込）
注文数
小計
● ぬくぬく♪冬のゴンドール　 *自家製（コピー）本
700円
冊
円
● キラキラ！夏のゴンドール *自家製（コピー）本
700円
個
円
● メルコとサウロン 4　 *自家製（コピー）本
700円
個
円
●①上記以外の自家製本の「合計注文数」を入力（内訳は下のチェックボックス①でチェックを入れて下さい）
700円
冊
円
● NIBELUNG 62 ニーベルング62巻
1,300円
個
円
● NIBELUNG 61 ニーベルング61巻
1,300円
冊
円
●② "61巻"以前のNIBELUNGの「合計注文数」を入力（内訳は下のチェックボックス②でチェックを入れて下さい）
1,300円
冊
円
● 伴天連うるがん
800円
個
円
● 神々の微笑み
800円
冊
円
●ちびレゴ総集編・ゴールデンリーフ
2,100円
冊
円
お支払方法：[支払手数料]
円
[合計]
円
自家製本誌名(チェックボックス①)
①の注文の内訳は、こちらでご希望の誌名にチェックを入れて下さい。同じ本を複数お申し込みになる場合はメッセージ欄にてご連絡下さい。
NIBELUNGシリーズ(チェックボックス②)

②の注文の内訳は、こちらでご希望の巻名にチェックを入れて下さい。同じ本を複数お申し込みになる場合はメッセージ欄にてご連絡下さい。※計4冊以上をお求めの際には「ニーベルングまとめ買いフォーム」もご参照下さい。
メッセージがありましたらどうぞ。
振り込み日（予定）
西暦  年  月  日 
※銀行振込をご利用の場合ご入力ください。
■本が届くまでの注意
郵便振替の受領証、または銀行振込のご利用明細書は、本のお申し込みの控えになりますので、本が届くまで大切に保管してください。（特に郵便振替は、郵便事故が起こった場合この受領証がないとお申し込みを確認できなくなります。）
発送はご入金確認後７日以内に行います。ご入金後１０日以上たっても、本が届いていない場合は、発送ミスや配送事故が考えられますので、メールフォームよりお問い合わせを下さい。
＊発行日前にお申込みいただいた本は、発行日後７日以内の発送となります。

■フォーム送信後の申し込み内容の変更方法
料金を振り込む前に新刊が出たので新刊も一緒に申し込みたい等、フォーム送信後に、申し込み内容を変更したい場合は、メッセージ欄に《申込み内容変更》とご記入の上、もう一度申込みフォームから頒布申し込みを送信してください、ご住所お名前を明記してくださればご連絡はメールからでも結構です。

■フォーム送信後2週間以内にお振り込みの無かった場合、お申し込み内容はキャンセルとなります。期間を過ぎてしまった場合は、お手数ですが再度お申し込みをお送り下さい。
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