入力内容保存／読込

【Perfect Fake】パス請求フォーム

【検索避け対策済み】

伏せ字の必要はありません。

内容を拝見し、通常1日から3日以内にご返信します。
返信がない場合、まずスパム扱いになっていないかをご確認ください。
スパム扱いされやすいので、適時、迷惑メールフォルダの確認もお願いします。

スパム扱いでない場合、内容の不足などによりご返信していないこととなります。
お手数ですが、再申請をお願いします。
なお、日本語が破綻している方や、無礼な方へは返信しません。
あしからずご了承ください。

当方からは、【hogi@lostclinic.net】より返信します。
申請回数必須

※過去に請求したことがある方は、「感想」内へ、その際お知らせしたパスワードをご記入ください
お名前必須
※PNやHNで構いません
メールアドレス必須
※キャリアメール（docomo、au、Softbank等）をご利用の方は、PCメールを弾かないように、あらかじめ設定をお願いします
※【@lostclinic.net】ドメインより返信します
※ご請求者さまのメール容量不足で、返信メールが弾かれることが増えています。特にGmailの方はご注意ください
どちらからお越しですか？必須
※どちらから、ここへお越しですか？
詳細必須
▼ 同人誌からお越しの方 ▼
同人誌のタイトルを教えてください

▼ その他の方 ▼
どちらからお越しか、具体的に教えてください
年齢必須
※大まかで構いませんので、年齢を教えてください
※「成人」は18歳を指します（2022/4/1民法改正）
※当サイトはエロ標準装備のため、高校生を含む18歳の方の閲覧は、固くご遠慮いただいております
攻め受け表記必須
※当サイト取り扱いカプの、攻め受け表記を教えてください
※カップリング表記ではなく、名字でお答えください
例：田中×山田
その他推しカプ
※ほかに推しカプがあれば教えてください
※ないようであれば、空欄でも構いません
感想必須
※サンプルを読んだうえでの感想や、なぜパスを請求しようと思ったのか、200文字以上で教えてください
※同人誌からの方は、収録作品についての感想でも構いません
注意していること必須
※当サイトを含め、こうしたサイトを閲覧する際に気をつけていることを教えてください
※思いつく限りご記入ください
※自動返信で、ご自身に、控えメールが届きます
※届かない場合は、メールアドレスの誤記が考えられます。正しいアドレスで、再度お問い合わせください