入力内容保存／読込

東京海上日動　火災保険の加入フォーム
（個人契約　専用）

こちらのフォームは東京海上日動火災保険株式会社の
火災保険お見積り(お申込み)に必要な情報の入力フォームになります。
このフォームの情報は東京海上日動の代理店　株式会社オフィストゥーワンが、お手続きをさせて頂きます。

以下の内容をご入力して頂きます。

✔　お名前、ご住所など

✔　保険対象の物件情報
（現在の保険証券があれば添付して送付いただければ入力不要です）

✔　補償内容について
（現在の保険証券があれば添付して送付いただければ入力不要です）
お名前必須
例：　東海　太郎
漢字 
カナ 
保険対象物件について

☆別の建物の住所は下段でご記入ください。
住所（ご自宅）

（保険対象の建物が別住所であれば別枠にご入力ください）必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
生年月日必須
昭和60年10月15日　➡　601015
性別必須
電話番号必須
携帯電話の番号をお願いします。
メールアドレス必須

確認用
現在の保険証券があれば添付ください。

（添付頂ければ入力が省略できます）
添付ファイル
4Mバイトまで 複数ファイルを送るには
ここからは、保険対象の建物の情報をご入力ください
保険対象の建物が、別住所であればご入力ください。

✔　建物の構造などの情報が違いますと、正確なお見積りが作れません。

〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
建物区分必須
保険の対象建物は、
建物所有形態必須
建築年月必須
不明の場合は、お見積り（ご契約）ができません。
平成２年１２月　➡　０２１２
建物の階数（地上）必須
ご入力ください必須
建物の階数（地下）必須
ご入力ください必須
居住階
マンションの方のみご入力ください
 階  
面積必須
専有・占有面積
 M2  
柱（建物構造）必須
太陽光パネルの有無
1戸建ての方のみご入力ください
物件種別必須
専用住宅...住居のみの建物
併用住宅...店舗と住居が一緒の建物
住居区分必須
誰も住んでいない空き家はご契約できませんので、ご了承ください。
（お見積りもお出しできません）
ここからは、保険の内容をお選びください。
保険の内容は面談時に修正でき、確定ではありませんのでご安心ください。
保険の対象には【建物】と【家財】があります。

また【家主の方】や【賃貸の方】には専用の特約もございます。
補償範囲

【家財】は居住人数が基準になりますので、家財を選ばれた場合は住居人数を教えてください必須
住居人数をご入力ください
補償プラン必須
基本の補償内容をお選びください
追加の費用補償について

ご希望の特約がございましたらチェックをお願いします。
保険料のお支払いについて
お支払い方法で保険料が変わりますのでご指定下さい。
保険開始　希望日必須
西暦  年  月  日 
保険期間

保険期間が短いと割高になります。必須
保険期間は５年間が最長になります。
支払い回数
解約されれば使っていない期間の保険料は、返金されますのでご安心ください
お支払い方法について必須
ご要望や、伝えておきたい事などをご入力ください。
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