入力内容保存／読込

脊柱側弯症・腰痛改善の為のオンラインヨガレッスン　

ご利用ありがとうございます。
下記お申し込みフォームをご記入の上、お送りください。

※お申し込み完了後、自動返信（ご案内）メールが届きます。ご確認のほど宜しくお願いします。

※こちらのご利用規約を確認の上お申し込みください。

お名前（受講者名）必須
フリガナ
メールアドレス必須

確認用
※パソコンからのメール受取可能なメールアドレスでお願いします（Gmail、yahoo.co.jp、outlookアドレスなど。yahoo.comの使用はご遠慮頂けますと幸いです）

※携帯メールアドレスの使用を希望される場合、以下のメールアドレス以外をお願いいたします
◯@au.com、@ezweb.ne.jp
◯@uqmobile.jp、@ymobile.jp
（こちらからのご案内メールが届かない為）
【土日開催】ご希望の参加日時

※12月28日は満席になりました
※1月11日の初回の方の受付を終了しました
【平日開催】ご希望の参加日時
気になるからだの症状

やりづらい姿勢や動きがありましたら教えてください
何かスポーツや習い事（部活動含む）をしていらっしゃりますか?

ヨガのご経験はありますか？
あなたの年代必須
レントゲン写真
※首(肩)〜腰(お尻)辺りまで必須
6Mバイトまで
※体に負担なく的確にアプローチする為、正確に状態を把握したい次第です。何卒よろしくお願いいたします
（「ファイルを選択」を押して写真を添付して下さい）


西暦  年  月 
※おわかりでしたら、撮影年月を教えてください
レントゲン写真
※複数枚ある場合ご利用ください
6Mバイトまで
背中の写真
6Mバイトまで
※背骨と骨盤のねじれ状態を確認したい為、可能でしたらお願いいたします
（手を下ろした状態で真後ろからの撮影をお願いできますと幸いです。また首の後ろが見えると助かります）
ご希望のレッスンとお支払い方法をお選びください必須
品名
単価
人数/レッスン数
小計
オンラインヨガレッスン　※初回割引
2,500円
名様
円
お支払方法：[支払手数料]
円
[合計]
円
備考欄