入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
生徒個票・災害緊急カード・防災カード_入力フォーム(新入生用)
このフォームでは以下の3つの書類の入力をします(新入生用)
①生徒個票
②災害時緊急連絡カード
③防災カード
なお、入力期限は 4/3(木) です。
-----入力し始める前に”特に”用意しておくこと-----
1.[住所変更の場合]新しい住所・郵便番号
2.通学経路・所要時間(送迎などは考えず自力登校の場合)
3.緊急連絡先(氏名・電話番号、2件以上)
4.地域の避難場所
5.父・母・保護者以外の連絡先(氏名、続柄、住所、電話番号)
6.居住地の災害危険度等の情報(土砂災害・洪水・震度・液状化・津波)
多くの入力項目がありますので…
○画面上端の「入力内容保存/読込」をご活用ください。
○入力できない文字は、簡易字体でご入力ください。
まずは【基本情報】の入力です。
メールアドレス(保護者)
必須
確認用
・連絡のとれる「保護者のメールアドレス」を入力
受験番号
必須
生徒氏名
必須
姓
名
ヨミガナ(生徒)
必須
セイ
メイ
①
生徒個票
の入力
始めに【生徒本人】の情報です。
科
必須
普通科
コース
必須
生活文化
国籍(生徒)
必須
出身中学校
■出願時(ミライコンパス)と異なる場合のみ入力
現住所(生徒)_住居区分
必須
(入学以降の新しい状況でお考えください)
自宅
寮
下宿
その他
--------------------
・自宅…保護者の住む家
・寮 …三島スクールの学生寮
・下宿…期間限定で借りる家
・その他…上記にあてはまらない場合 例)親戚の家など
現住所(生徒)
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
■自宅(保護者の住む家)と異なる場合のみ入力
【新しい住所が未定(不明)の場合は現在の状況でお考えください】
通学経路・所要時間
必須
・現住所から学校までの、なるべく詳しい「通学経路」と「所要時間」を入力 (送迎などは考えない経路・時間)
・交差点や信号名、バス停や駅名、近くのコンビニ名等も入れる
[通学経路]現住所()学校 [所要時間]分
例)
[通学経路]現住所(徒歩)信号”金岡中前”(徒歩)バス停”沼津学園前”(バス)JR沼津駅(電車)JR三島駅(徒歩)学校
[所要時間]50分
携帯番号(生徒)
-
-
性格・行動
必須
趣味
必須
特技
必須
進路希望
必須
近隣友人
(1人目)
氏名
学校名
学年
--------------------
(2人目)
氏名
学校名
学年
--------------------
(3人目)
氏名
学校名
学年
保護者氏名
必須
◆◆◆ここから【保護者等】の情報です◆◆◆
姓
名
ヨミガナ(保護者)
必須
セイ
メイ
続柄(保護者)
必須
父
母
祖父
祖母
兄
姉
弟
妹
曾祖父
曾祖母
叔父
叔母
伯父
伯母
甥
姪
その他
・上で、続柄に「その他」を選んだ方は、続柄の内容を入力
携帯番号(保護者)
必須
-
-
■携帯番号をお持ちでない場合、[0]-[0]-[0]と入力
自宅固定電話番号
必須
なし
あり
-
-
・上の質問で「あり」を選んだ方は、電話番号を入力
自宅住所(保護者)
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
■出願時(ミライコンパス)と異なる場合のみ入力
緊急連絡先
必須
(1番目)
氏名
続柄
父
母
祖父
祖母
兄
姉
弟
妹
曾祖父
曾祖母
叔父
叔母
伯父
伯母
甥
姪
その他
電話
-
-
(連絡とれる番号)
--------------------
(2番目)
氏名
続柄
父
母
祖父
祖母
兄
姉
弟
妹
曾祖父
曾祖母
叔父
叔母
伯父
伯母
甥
姪
その他
電話
-
-
(連絡とれる番号)
--------------------
(3番目)
氏名
続柄
父
母
祖父
祖母
兄
姉
弟
妹
曾祖父
曾祖母
叔父
叔母
伯父
伯母
甥
姪
その他
電話
-
-
(連絡とれる番号)
家族構成(父)
◆◆◆以下は【家族構成(勤務先等)】の情報です◆◆◆
・同居されている方を全員(父母含めて7名まで)ご入力ください。
・生徒本人は入力しません。
氏名
続柄
父
母
祖父
祖母
兄
姉
弟
妹
曾祖父
曾祖母
叔父
叔母
伯父
伯母
甥
姪
その他
■変更できません
年齢
"父"の勤務先の有無
なし
あり
"父"の勤務先について (勤務先「あり」の方は必ず入力)
名称
--------------------
開始
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
分
--------------------
~終了
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
分
電話
-
-
--------------------
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
家族構成(母)
氏名
続柄
父
母
祖父
祖母
兄
姉
弟
妹
曾祖父
曾祖母
叔父
叔母
伯父
伯母
甥
姪
その他
■変更できません
年齢
"母"の勤務先の有無
なし
あり
"母"の勤務先について (勤務先「あり」の場合は必ず入力)
名称
--------------------
開始
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
分
--------------------
~終了
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
分
電話
-
-
--------------------
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
家族構成(父母以外)
(1人目)
氏名
続柄
父
母
祖父
祖母
兄
姉
弟
妹
曾祖父
曾祖母
叔父
叔母
伯父
伯母
甥
姪
その他
年齢
勤務先・学校等名称
--------------------
(2人目)
氏名
続柄
父
母
祖父
祖母
兄
姉
弟
妹
曾祖父
曾祖母
叔父
叔母
伯父
伯母
甥
姪
その他
年齢
勤務先・学校等名称
--------------------
(3人目)
氏名
続柄
父
母
祖父
祖母
兄
姉
弟
妹
曾祖父
曾祖母
叔父
叔母
伯父
伯母
甥
姪
その他
年齢
勤務先・学校等名称
--------------------
(4人目)
氏名
続柄
父
母
祖父
祖母
兄
姉
弟
妹
曾祖父
曾祖母
叔父
叔母
伯父
伯母
甥
姪
その他
年齢
勤務先・学校等名称
--------------------
(5人目)
氏名
続柄
父
母
祖父
祖母
兄
姉
弟
妹
曾祖父
曾祖母
叔父
叔母
伯父
伯母
甥
姪
その他
年齢
勤務先・学校等名称
②
災害時緊急連絡カード
の入力
・災害発生時、生徒は学校にて待機とします。
・保護者が引き取りに来校された場合は、下校させます。
・その後、安全が確認できた時点で集団下校をさせますが、帰宅困難地の生徒は学校に留めます。
・このカードは卒業時に返却(データ削除)します。
※変更があった場合は、速やかにご連絡ください。
血液型(生徒)
必須
生徒の血液型
A
B
O
AB
不明
ABO型が判明している生徒で、さらにわかれば…
RhD
+(プラス)
-(マイナス)
避難場所
必須
指定緊急避難場所
指定避難所
・指定緊急避難場所…災害の危険から命を守るために緊急的に避難をする場所であり、市町村長により(中略)災害種別ごとに指定が行われます。(災害対策基本法第49条の4)
・指定避難所…災害の危険に伴い避難をしてきた被災者等が一定期間滞在するための施設等であり、市町村長により、災害種別に限らず指定が行われます。(災害対策基本法第49条の7)
保護者以外の連絡先
必須
※ここには ”父・母または保護者でない方”の連絡先を入力
氏名
続柄
父
母
祖父
祖母
兄
姉
弟
妹
曾祖父
曾祖母
叔父
叔母
伯父
伯母
甥
姪
その他
■続柄に「その他」を選んだ方は、続柄の内容を入力
続柄の内容
--------------------
電話
-
-
--------------------
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
③
防災カード
の入力
・現在の居住地(寮生は帰省先)の状況(危険度等)をご家庭で再確認するために防災カードを作成いただきます。
・居住地情報(気象庁や市町の発表)に対しては、ご家庭の判断で『命を守る行動』を優先させてください。
・当校における災害時(悪天候時)の対応は、マニュアルに沿って実施しています。
<入力にあたって>
・次の災害についての危険度等を調べて入力します。
○土砂災害 ○洪水 ○震度 ○液状化 ○津波
・居住地の市町または国土交通省がホームページ等で公開しているハザードマップを活用してください。
例)国土交通省ハザードマップポータルサイト:
https://disaportal.gsi.go.jp/
・調べた情報は、ご家庭でも情報共有してください。
土砂災害
必須
土砂災害特別警戒区域
土砂災害警戒区域
区域外
洪水
必須
浸水深5.0m以上
浸水深3.0m~5.0m未満
浸水深1.0m~3.0m未満
浸水深0.5m~1.0m未満
浸水深0.3m~0.5m未満
浸水深0.3m未満
浸水域外
想定震度
必須
7
6強
6弱
5強
5弱
4
3以下
液状化
必須
危険度大
危険度中
危険度小
ない又は対象外
津波
必須
到達時間
分(地震発生から近くの海岸までの)
高さ
m
津波浸水深(最大)
m
■津波の危険性が全くない地域はすべての項目に「 0 」を入力
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
必須
同意する
個人情報の取扱いについて
内容確認画面へ