所沢カウンセリングルーム
再来室用メールフォーム
再来室のご検討、ありがとうございます。こちらのフォームは、当カウンセリングルームに一度でも来室した方専用になります。
※現在、移転準備中で所沢時代のお客様はオンラインカウンセリングで対応しています。詳細を知りたい方もお気軽にお問い合わせください。
当フォーム受信後、3営業日以内に面接候補日時や料金などを連絡致します(原則としてメールでの連絡)。面接日まで多少の日数を要しますのでご了承ください。また、カウンセラーは、以前担当したカウンセラーからの変更は出来ませんのでご了承ください。
お名前
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メールアドレス
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確認用
PCからの受信拒否設定のないアドレスをお願い致します。受信制限の設定によっては当室からのメールを受信できない場合があります。また、Yahoo!メールの場合は、迷惑フォルダに自動振り分けされる場合が多いので、記入はご遠慮ください。
電話番号
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-
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以前のカウンセリングで担当したのは、どのカウンセラーですか?
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柿元(男)
鈴木(女)
藤田(女)
若手Co
覚えていない
以前、来室していた時期を分かる範囲でご記入ください。
必須
例:202X年 Y月~Z月
覚えていない場合は、おおよそ~年前、等でもかまいません。
相談したいこと(60字以内程度でお願いします)
必須
以下、希望する曜日・時間帯を選択してください。
予約の混雑状況によってはお申し込みを承れないことがありますのでご了承ください。
来室したい曜日・時間帯(第1希望)
必須
月曜 17時30分~20時の間(藤田)
火曜 14時30分~17時の間(柿元)
火曜 18時~20時30分の間(柿元)
木曜 13時~17時の間(鈴木)
金曜 17時30分~20時の間(藤田)
土曜 16時00分~17時00分(柿元)
土曜 17時30分~20時の間(柿元)
日曜 13時~17時の間(鈴木)
若手Co割引枠(若手Co)
月曜・金曜ならいつでも可(藤田)
火曜・土曜ならいつでも可(柿元)
木曜・日曜ならいつでも可(鈴木)
以前担当したカウンセラーが出勤している曜日の中から選択してください。
(担当の変更は出来ませんのでご了承ください)
来室したい曜日・時間帯(第2希望)
必須
月曜 17時30分~20時の間(藤田)
火曜 14時30分~17時の間(柿元)
火曜 18時~20時30分の間(柿元)
木曜 13時~17時の間(鈴木)
金曜 17時30分~20時の間(藤田)
土曜 16時00分~17時00分(柿元)
土曜 17時30分~20時の間(柿元)
日曜 13時~17時の間(鈴木)
若手Co割引枠(若手Co)
月曜・金曜ならいつでも可(藤田)
火曜・土曜ならいつでも可(柿元)
木曜・日曜ならいつでも可(鈴木)
以前担当したカウンセラーが出勤している曜日の中から選択してください。
(担当の変更は出来ませんのでご了承ください)
日時のこと等、何か補足することがありましたらこちらに記入してください。
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