午前・インフルエンザ予防接種受付
（オンライン予診票2025
）

＊は入力必須です。
接種日
確認のため本日の日付をお選びください  月  日  午前11時から  
基本情報
診察券番号は

診察券をお持ちでない方（初めての方）はゼロ（0）を入力してください。
お名前＊
姓 
名 
フリガナ＊
姓 
名 
性別＊
生年月日＊
  年  月  日 
年齢＊
 歳   ヶ月  
メールアドレス＊

確認用
住所＊
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号＊
 -  - 
保護者氏名＊
成人の方は　なし　とご記入ください
お支払い情報
助成券の有無など＊
助成券などをお持ちでない方は
①カードによる事前決済
②現金決済
のいずれも可能です。
事前決済は接種後すぐに帰宅できる、安価であるなどメリットがありますので、できるだけ事前決済をお選びください。
トヨタ健保助成券をお持ちの方は、1回のみ助成券を使うことが可能です。
料金は事前決済と同額で安価に設定されていますので、現金決済をお選びください。
事前決済ではお受けできませんのでご注意ください
あまの創健（ENEOSグループ健保、出光興産健保）は料金は掛かりません。
事前決済を行わないようにご注意ください。
アイシン助成券をお持ちの方は一旦全額をお支払いいただき、領収書と助成券を添えて健保組合に助成を申請することになります。
接種者名が記載された領収書をお渡しいたしますのでこちらを提出してください。
事前カード決済をお選びになるのがお得です。
助成券がない方＊
決済方法をお選びください
トヨタ健保助成券のある方＊
決済方法をお選びください

チェックをつけてください
あまの創健助成券をお持ちの方＊

チェックをつけてください
アイシン助成券をお持ちの方＊
できるだけ事前決済をお選びください
領収書
10/1より企業宛領収書はインボイス対応となっています。それに伴い「手書き領収書」の発行は行っていませんのでよろしくお願い致します。
また、個人宛領収書はインボイス対応ではありませんので、職場への提出の場合には企業名領収書発行を選択して下さい。
領収書は＊
当院領収書、明細書は税務上認められたものです。手書き領収書は発行いたしませんのでご理解のほどお願い致します。
会社名領収書の宛先
健康状態
ここ１週間で＊
熱は出て  。  熱は  ℃あった  
現在の体温＊
来院前の体温をご記入ください
 ℃  
必ず測定をお願いいたします
測定したのは  時  分  ごろ  
以下のページよりインフルエンザ予防接種のご説明をご覧いただき、ご確認の上で以下の問診票にご記入ください。
インフルエンザ予防接種のしおり→
　https://hokusei-clinic.com/inf/guide.html
【１】今日受けられる予防接種について＊
説明文を読み  。  
【２】今日受けるｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ予防接種は＊
今シーズンで  。  
 月  日 
【３】今日の状態は＊
普段と違って、  。  
具体的に 
【４】現在の病気の状況は、＊
病院に通院するなど  。  
病名は 
複数可
【５】最近、1ヶ月以内の健康状態について＊
病気に  。  
病名は 
複数可
【６】今までの特別な病気＊
特別な病気にかかり、医師の診断を  。  
特別な病気とは先心臓血管系、腎臓、肝臓、血液疾患、免疫不全症、その他の病気のこと
具体的な病名は 
【７】これまでの間質性肺炎や気管支ぜんそく等の呼吸器系疾患の状況＊
これら呼吸器系疾患について治療を  。  
西暦  年  月  ごろ  
【８】今までのけいれん（ひきつけ）＊
起こしたことが  。  　（  歳ごろ）  
最後は   年  月  ごろ  
【９】薬や食品による発疹や蕁麻疹＊
皮膚に発疹や蕁麻疹が  。  
その薬、食品名は 
【１０】近親者の先天性免疫不全＊
診断された方が  。  
【１１】１ケ月以内での家族や周囲での麻疹、風疹、水痘、おたふくかぜなど＊
家族または周囲で 
【１２】最近、1ヶ月以内の予防接種＊
予防接種を  。  

複数選択可
【１３】今までの予防接種を受けての体調変化＊
予防接種を受けて具合が  。  
【１４】ご婦人の方に
現在、  。  妊娠している場合
産科医師からインフルエンザ予防接種の 
【１５】分娩時、出生時、乳幼児健診などの結果＊
異常が  。  
予防接種を受けられるのがお子さんの場合
かかった病名は 
【１６】その他健康状態について気になる点

医師に伝えたいことがあれば具体的にご記入ください（投薬状況など）