入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
3回目 新型コロナウイルス予防接種 追加接種
(18歳以上の接種券の届いた方から接種可能)
※他病院様とお間違いないかご確認下さい。
医療法人 橋本病院 (和歌山市堀止南ノ丁4-31)
以下のいずれかに該当する方は予約することができません
●2回接種していない方 ●妊娠の可能性のある方
●18歳に満たない方 ●来院できない方
※橋本市の市民病院様とお間違いによる予約が多数ございます。
ご確認の上ご予約お願いいたします。
※ワクチン(モデルナ・ファイザー)の選択はできません。
※現在の予約状況では、4月の接種になります。
接種日:火曜日午後のみ
お名前
必須
フリガナ
必須
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
生年月日
必須
電話番号
必須
-
-
すぐにご連絡ができる番号をお願いします。日程確認のお電話を致します。
メールアドレス
必須
入力いただいたアドレスにメールが届きます。接種までの流れを記載しています。
確認用
※予約確認メールが届きます。
※後に接種日時をお電話でご連絡させて頂きます。
メッセージ
〒641-0041 和歌山市堀止南ノ丁4-31 医療法人 橋本病院 電話
073-426-3388
橋本市の市民病院さまと間違えて予約される方が多くなってます。
お間違いないか再度ご確認下さい。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。