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＜相談受付＞相談前確認シート（ニーズ側　介福祉施設等）
（介護ロボットの開発・実証・普及のプラットフォーム構築事業）

相談日必須
令和３年  月  日 
法人名必須
事業所名必須
サービス種別必須
事業所住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
事業所連絡先電話番号必須
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事業所連絡先E‐mail必須

確認用
相談者様について
問１－１　相談者（代表者）必須
相談者役職

相談者職名

問１－２　相談者（２人目以降はその他に併記ください）必須
相談者役職

相談者職名

問２　過去に本相談窓口を利用したことがあるか（該当するものに全て）
問３　相談窓口の利用契機（該当するものに全て）

相談内容について
問４－１　相談内容（該当するもの全て）
問４－２　相談内容の詳細をご回答ください。（自由記述）