2024年度　短期視覚障害リハビリテーション参加申し込みフォーム

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手帳取得【月】

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眼の病名必須

視力（右）必須

視力（左）必須

計測時期必須

・ご自身の見え方
（視野等）
・最近の変化必須

糖尿病必須

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無

インシュリン必須

有

無

他の既往歴必須

有

無

食事制限必須

有

無

外出時に車椅子の利用必須

有

無

運動制限必須

有

無

同居家族の有無必須

有

無

その他、現在の健康状態で気になる点があればお書きください

視覚障害リハビリテーションを受けたことはありますか必須

有

無

その他と回答した方は具体的に教えてください

希望するプログラム【特に希望するもの２つにチェックをしてください】必須

白杖歩行訓練（白杖の選び方・使い方、住宅街などの歩行、電車やバスの利用など）　　

日常生活動作訓練（調理や掃除・洗濯の動作のコツ、工夫のしかたなど）　

ICT訓練（パソコン、携帯電話、視覚障害者用ポータブルレコーダー操作など）

点字訓練（点字の読み書きの基礎）

ロービジョン訓練　（保有視覚の確認やその活用方法）

希望された理由などをご記入ください（困っていることなどを教えてください）

その他と回答された方は具体的に教えてください

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