心臓病診療申し込み

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診察当日に連絡できる番号をお願いします。

住所必須

〒	－
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

ご希望の動物病院必須

赤坂動物病院（東京都港区）

クラーク動物病院（東京都八王子市）

南埼玉どうぶつ病院（埼玉県さいたま市）

越谷動物医療センター（埼玉県越谷市）

彩の森動物病院（埼玉県狭山市）

小手指ペットクリニック（埼玉県所沢市）

タルタ動物病院（長野県長野市）

複数選択可能です。

診療内容について必須

しっかりと一通り

なるべく最小限

これで決定ではありません。ご相談の上で内容を最終決定しますので、今のお気持ちで選択してください。

エコー検査の毛刈り必須

許可

不許可

必要なら相談

通常は不要です。被毛の性質や量によっては毛刈りをした方が検査の精度が上がります。

ペットのお名前必須

動物種必須

犬

猫

品種必須

例: チワワ、雑種猫など

性別必須

オス

去勢オス

メス

避妊メス

誕生日必須

例: 2015年1月1日など
分かる範囲でご記入下さい。

食事内容必須

病院の慣れ具合必須

慣れている

普通

苦手

不明

かかりつけ病院

あればご記入下さい。

今までかかった病気

あればご記入下さい。

これまでの経過と現在の状態必須

今回の受診までの経緯、診断（病名や程度）、ご自宅での様子などをご記入下さい。

現在の治療、対処必須

お薬は名前と用量もご記入下さい。病院に聞けば教えてもらえます。
例:
・ピモベハート錠　1.25mg錠　1錠 x 2回/日
・フロセミド錠　10mg錠　1/2錠 x 1回/日

伊藤に一番期待することは何ですか？必須

備考

他に何かあればご記入下さい。