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ステージアップアロマパルファン予約
ご予約ありがとうございます。
ご希望の内容とお客様情報をこちらにご入力ください。
なお、お支払いは銀行振り込み、またはPayPayにて承っています。
いずれの場合も前払い制となっております。
詳細はセッションの日程が決まり次第お知らせいたします。
第1希望日時
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第2希望日時
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調香キットやアフターサービスを送付致します。
記入漏れのないよう、お願いします。
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生年月日 生まれた時間 生まれた場所(都道府県) 旧姓(結婚されている方)
事前確認
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持病やアレルギーなどをお持ちの方は念のため、当てはまるものにチェックをお願いします。
心臓病
高血圧
低血圧
不整脈
喘息
子宮筋腫
子宮内膜症
バセドウ病
てんかん
うつ病
自律神経障害
アトピー
みずむし
花粉症
※その他循環器系、呼吸器系、婦人科系、内分泌、神経、心因的障害、アレルギーなど
妊娠中
授乳中
通院中
※薬を服用中
アルコールや香水でかぶれたり、アレルギーが出たことがある
※香りをかいで気分が悪くなったことがある
※上記以外で気になる点や気を付けてほしいことがある
上記に当てはまるものはない
※欄にチェックを入れた方は、備考欄に詳細の記入をお願いします。
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