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入会フォーム(ひろしま多胎ネット)
ひろしま多胎ネットの入会フォームです。
入会を申し込まれる方は、
当会の規約(※)をご確認の上で、以下の項目にご入力をお願いします。
※ひろしま多胎ネット 規約
https://drive.google.com/file/d/1OXA9bAdVOExNnGEnidEwuwqCSQkPEOaF/view
お名前
必須
※団体申し込みの場合には、団体名
フリガナ
必須
メールアドレス
必須
確認用
会員区分
必須
正会員
家族会員
賛助会員
賛助団体会員
※区分と会費の詳細は、規約をご確認ください
所属・職業などについて
必須
複数選択可
多胎児の親
多胎児本人
多胎児の「親・本人」以外の家族親類
研究者
医師
看護師
保健師
助産師
子育て支援者
団体
法人
多胎サークル運営者
そのほか
「そのほか」を選択された方はこちらの枠内に入力してください
居住地域
必須
広島市中区・東区・南区
広島市安芸区
広島市西区
広島市佐伯区
広島市安佐南区
広島市安佐北区
廿日市市
大竹市
呉市
東広島市
江田島市
竹原市
福山市
府中市
尾道市
三原市
三次市
庄原市
安芸高田市
府中町
海田町
熊野町
坂町
北広島町
安芸太田町
大崎上島町
世羅町
神石高原町
広島県外
入会にあたってのメッセージや問い合わせなどがありましたら、ご記入ください
ご入力ありがとうございました。
内容確認画面に移ったのち、最後の「送信する」をタップしてください。
自動返信メールが届きます。
その後に、当団体から入会申し込み後の手続き案内のメールをいたします。
(入会年度の会費納入や活動予定など)
迷惑メール設定をされている場合には、返信やこちらからの連絡ができない場合があります。
hiroshima.tatai@gmail.comからの連絡が不達とならないようご自身のメール設定などをお願いします。
このフォームでいただいた情報は、団体事務局内で適切に管理し、団体からの連絡や会員管理を目的に使用させていただきます。
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Formzu
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