入力内容保存／読込

【イベント】申込フォーム：2026/11/14

参加希望のイベントを選択してください。必須
講師との個別相談必須
ご希望の先生をお選び下さい。ご選択はおひとつのみ（1組1～3様、約10分程度を想定）
相談したい先生
組
　申し込み
組
両角先生
0円
組
円
鄭冬梅先生
0円
組
円
先生不問
0円
組
円
[合計]
円
【補足】講師との個別相談について
先着8名様まで受付
9名様以降のお申し込みは、キャンセル待ちとして承ります。


※申込後の流れ
11月上旬頃
【誠心堂薬局より】お客様への参加可否の確認メール送信
→【お客様より】回答をメールでご返信
→【誠心堂薬局より】「確定」のご案内メールを送信

※お申し込み時点では個別相談は確定とはなりません。
メールにて個別相談へのご参加可否のお返事をいただけた後にお送りする「確定」メールをもって「確定」となります。

先着8名様の中からキャンセルが発生した場合は、キャンセル待ちのお申し込み順に繰り上げてご案内いたします。繰り上げとなった場合も、メールにて参加可否をご確認させていただきます。ご案内が開催前日になることもございます。
お名前必須
ひらがなでご入力ください。

受付でお名前を確認させていただきます。
お連れ様
ひらがなでご入力ください。

一緒に参加されるパートナーの方のお名前をご記入ください。
受付でお名前を確認させていただきます。
メールアドレス必須

確認用
電話番号
 -  - 
当日のご連絡などで使用いたします。
イベントを知ったきっかけ必須

当てはまるものを選択してください。
ご年齢（ご本人様）必須

講演内容の参考にいたします。
性別（ご本人様）必須

講演内容の参考にいたします。
医療関係者ですか？必須

講演内容の参考にいたします。
ご質問・コメント
事前のご質問やコメントがございましたら、ご記入ください。
お申し込み完了後、自動でお客様控えが届きます。
お客様控えが届かない場合は、メールアドレスの誤りが考えれるため、お手数ですが再度お申し込みが必要です。

開催の1週間前を目安に、ご案内メールをお送りいたします。

※個別相談をお申し込みの場合は、参加可否について別途メールでご連絡いたします。