入力内容保存/読込

東洋医学講座申し込みフォーム

この度は、mocoの東洋医学講座にご興味をお持ちいただきまして、ありがとうございます。

以下の項目に沿ってご入力をお願いいたします。

講座の内容に関しまして、ご質問やご不安な点がございましたら、メッセージ欄にご記入ください。可能な範囲でお答えします。

尚、現在持病をお持ちの方で通院中の方は、セルフケアではご対応できかねます。ご了承いただきますようお願いいたします。
お名前/フリガナ必須

記入例:山田花子/ヤマダハナコ
メールアドレス必須

確認用
講座メニュー必須

ご希望のメニューをお選びください。
講座可能日
3月 午前の枠10:00~ 午後の枠14:00~
3/23 3/25
4月 午前の枠10:00~ 午後の枠14:00~
4/6 4/8 4/9 4/13 4/15 4/16 4/22 4/23 4/27


注意事項
*午前の枠、午後の枠がございます。午前の枠は10時~ 午後の枠は14時~となります。講座の時間の前後は余裕を持ってお日にちの検討をお願いします。
*初回の日の希望を入力ください。初回の日にその後の日程を決定していきます。
講座1回目
第一希望日必須
西暦  年  月  日 
第一希望日
午前/午後必須
講座1回目
第二希望日必須
西暦  年  月  日 
第二希望日
午前/午後必須
お問い合わせ・ご質問・時間希望等
こちらの回答につきましては、48時間以内にお返事いたします。
(moco58158@gmail.com より返信します)
万が一、3日経過しても返信が届かない場合は、大変お手数ですが再度ご連絡いただくか、受信拒否設定、迷惑メールボックス等のご確認をお願いいたします。