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以下をご確認いただき必要事項を記入の上、送信をお願いいたします。

<お願い>
希望日時には 1ヶ月以内 で都合の良い日程を第3希望までご記入下さい。
( 記入例:4/10(金) 11-15時 など )
※ 1ヶ月以上先の日程を希望する場合にはご相談下さい。

◆ お申し込みいただいた後の流れ ◆

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(メッセージでお申込の旨とお名前を必ずお伝え下さい。)

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記入いただいたメールアドレスにお申込確認メールが届きます。
 ↓
Step2
3日以内に記入いただきました内容を確認の上、振込先口座を連絡いたします。
 ↓
Step3
お振込を確認した後、場所(使用アプリ)及び日時の調整を行います。
 ↓
Step4
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・注意事項
本セッションは治療行為、医療行為ではありません。それらに代わるものでもありませんので、場合によっては医療機関の受診をお勧めする場合もございます。
※ 心療内科や精神科での治療及び投薬を受けている方は必ず主治医にご相談下さい。

・個人情報について
記載していただいた個人情報は、本セッションにのみ使用いたします。ご本人の同意がなければ第三者に個人情報を提供することもございません。取得した個人情報は管理責任者を定め、紛失や漏洩などが発生しないよう積極的な安全対策を実施いたします。
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※ オンラインなどの希望はこちらにご記入下さい。(500文字以内)