引越し方位鑑定　申し込みフォーム　【栄就】

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例：山田 花子

※お申し込みされる代表者様のお名前をご入力ください。

お名前は方位鑑定の結果には影響しません。
銀行振込をご利用の場合は、お振込名義と同じお名前をご入力ください。
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例：ヤマダ　ハナコ
Eメールアドレス必須

例：●●@gmail.com

ご連絡は、基本的にEメールで行います。

お申し込み後、36時間以内に必ず返信いたします。

万一、返信が届かない場合は、まず迷惑メールフォルダをご確認ください。それでも確認できない場合は、お手数ですが、お電話にてご連絡をお願いいたします。

※メールアドレスの入力間違いがないよう、ご確認をお願いいたします。
電話番号（ケイタイ電話）必須
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担当者さまに直通する電話番号。
現在の住所
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方位を知る為に必要です。
転居先住所
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都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

転居先住所が決定している場合は、記載　してください。
転居先が決まっていない場合は未記入でＯＫです。
引越しの形態をお選びください。必須

※ご夫婦・親子・ご兄弟など、**2名以上で引越しされる場合は「家族で引越します。」**をお選びください。
誕生日（西暦）
西暦  年  月  日  時 
※単身で引越しされる方のみご入力ください。

生まれた時間が不明な場合は、空欄のままで構いません。
ご家族で引越しされる場合は、誕生日の入力は不要です。
引越しを希望する期間必須

引越しを予定している期間を、できるだけ具体的にご入力ください。

【入力例】
〇 2026年8月～9月末まで

【入力をご遠慮いただきたい例】
× できれば早めに
× 6月1日以降ならいつでも

※ご希望の期間が具体的なほど、ご案内できる候補日をスムーズにご提案できます。
引越しができない日がございましたら、ご記入ください。

特にない場合は空欄で結構です。

記入例：
●年●月●日は都合により引越し不可
自由 メッセージ欄

連絡事項がある場合は、こちらに記載ください。