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複数台の車両を所有されていますか?
一台のみ(1台のみのご契約は見合わせております)
複数台
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現在ご契約中、もしくは13ヶ月以内に解約した自動車保険契約で、事故により保険を使用されたことがありますか?
いいえ
はい
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今回サーキット走行する車両やドライバーについて、過去3年間にサーキット走行中に事故を起こしたことはありますか?
いいえ
はい
サーキット走行予定日
西暦
年
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日
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サーキットを走行する車両名
必須
上記車両の車両保険金額
(以下からの選択)
500万円以下
500万円超~1,000万円以下
1,000万円超~2,000万円以下
2,000万円超~3,000万円以下
3,000万円超
サーキット場
必須
車両を選択してください
公道走行車両(ナンバーあり)
レース・サーキット専用車両(ナンバーなし)
※公道走行車両の場合には、現在ご加入中の自動車保険を弊社にお切り替えいただく必要があります。
お見積りを希望される場合には、ご加入中の保険証券を添付ください。
保険証券などがない場合には、お見積りできませんので、予めご了承ください。
保険証券の表面
6Mバイトまで
複数ファイルを送るには
「ファイルを選択」ボタンを押すとスマートフォンで撮影できます。
保険証券の裏面
6Mバイトまで
複数ファイルを送るには
「ファイルを選択」ボタンを押すとスマートフォンで撮影できます。
必須
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