フルミスト（経鼻弱毒生インフルエンザワクチン）申し込み

フルミスト接種をご希望の方は、以下の項目を入力してください。必須事項の入力がないと送信できませんので気を付けてください。
フルミストを接種希望の方への説明・確認事項
フルミストについての確認事項必須
上記リンクを開き内容を確認してください
年齢の確認必須
既往歴について
医師が健康状態や体質に基づいて、接種の適否を判断します
服用している薬、疾患、アレルギーについて接種前に必ず医師に伝えてください
このワクチンの接種を受けることはできません。
今まで受けた予防接種で具合が悪くなったことがありますか？必須
具合が悪くなったワクチン
アレルギーの有無必須
アレルゲン

→アレルゲンをご記入ください
卵アレルギーの方は重症度により接種ができない可能性があります。主治医にご相談ください。
接種回数について必須
基本的には１シーズン１回の接種になります
※ただし9歳未満で過去にインフルエンザワクチンを一度も接種したことがなく、インフルエンザにも罹患した既往のない方は2回（4週以上の間隔をあけて）接種になります
①ワクチンの予約はキャンセルできません（取り寄せのため）
②接種は10月2日から可能です
③伊東市のお子様は無料です（マイナンバーカードまたは子供受給者証で住所確認させていただきます）
伊東市外のお子様は1回あたり税抜き8,000円になります（税込み8,800円）
④接種を希望する日にWEBにて順番を取り、番号が近くなりましたらご来院ください
⑤接種当日に発熱、鼻水、風邪症状のある方は接種できません
⑥接種当日より4週間以内にほかの予防接種を受けた方は事前にご相談ください
上記①～⑤について必須
《接種をされる方について》
お名前必須
姓 
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ふりがな必須
姓 
名 
生年月日必須
  年  月  日 
年齢必須
 歳  
性別必須
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
連絡先（携帯電話）必須
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連絡のつく携帯電話番号を入力してください。
上記以外の連絡先
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診察券番号について
メールアドレス必須
かかりつけ医

既往歴のある方は予めかかりつけ医にご相談の上お申し込みください
接種にあたり、あらかじめ当院に伝えておきたいことがあればご記入お願いいたします。
接種希望の時期

※流行時期も考慮しできるだけ年内に接種してください
※接種希望当日にwebにて順番をお取りください
来院時には母子手帳、保険証（こども医療受給者証）をご持参ください

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須