入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
魂のいちごいちえ
西洋占星術セッションお申し込みフォーム
これは「魂のいちごいちえ」のお申し込みフォームです。西洋占星術のみ、または勾玉セラピーのみのお申し込みフォームとは別になります。
お名前
必須
姓
名
フリガナ
セイ
メイ
メールアドレス
必須
確認用
電話番号
(緊急連絡用)
必須
-
-
生年月日・出生時間
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
分
母子手帳などでご確認の上、正確にご入力ください。
出生地
必須
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
------
海外
海外の場合は都道府県リストの一番下にある「海外」を選択したのち、市区町村の項目に海外の出生地をご記入ください。
市区町村
お申込み内容・お支払い方法
(クレジットカード・銀行振込)
必須
セッション名
価格
注文数
小計
60分鑑定
20,000円
1
個
円
お支払方法:
PayPal(カード/口座決済)
銀行振込み
[支払手数料]
円
[合計]
円
お支払いについて
内容確認画面の一番下にペイパルのボタンが現れます。
クレジットカード決済の場合は「送信する」を押す前にペイパルボタンを押してクレジットカード決済をお願いします。
銀行振込の場合はクレジットカード決済を行わずにそのまま「送信する」のボタンを押してください。自動返信メールにお振込み情報が記載されていますので、そちらからお振込みの手続きをお願いいたします。
主なご相談内容
セッションのスケジュール・セッションの方法(オンライン・オフライン)等打ち合わせをさせていただいていない場合、こちらにご希望の日程・セッション方法をご記入ください。できる限りご要望にお応えします。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。