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必須JST担当者
申請者の個人情報
必須お名前（漢字・母国語表記）
姓 
名 
必須その他の名前または別名を使用していますか？
上記で「はい」の場合のみ、詳細を教えて下さい。
名前を表すテレコード（お持ちの場合）
必須結婚歴

必須出生地
国名 
県（都道府） 
都市 
※海外の場合はローマ字でご記入下さい
※日本の場合はカタカナでご記入下さい。
必須日本以外の国籍を所持したことがありますか？
「はい」の場合、その国籍は何ですか？
「はい」の場合、その国のパスポートは持っていますか？
National Identification Number（身分登録番号/お持ちの場合）
米国のソーシャルセキュリティ番号（お持ちの場合）
米国納税者番号（お持ちの場合）
ご住所
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

※JSTで旅行をお申込みでない方のみご記入ください。
必須電話番号
自宅  -  - 
※JSTで旅行をお申込みでない方のみご記入ください。
携帯  -  - 
※JSTで旅行をお申込みでない方のみご記入ください。
日中の連絡先 
必須メールアドレス（パソコン）

※ご入力されたアドレスに確認のメールが届きます。
パスポート情報
必須パスポートの種類

パスポートブックナンバー（該当する方のみ）
必須パスポート発行地
都道府県 
都市 
必須パスポートを紛失したことがありますか？

「はい」の場合、紛失したパスポートの番号 
紛失したパスポートの発行国 
紛失の理由 
パスポート添付

※パスポートをお持ちの方は、顔写真が載っているページで旅券番号、名前、生年月日、有効期限全てが確認できる写真の添付をお願いします。【対応対応形式 : JPEG、PNG、GIF】
※画像は、3MBまで送信できます。画像サイズが大きすぎると送れない場合もございます。画像をスクリーンショットして送っていいただくとサイズが縮小されます。
米国への渡航予定情報
必須米国入国予定年月日
西暦  年  月  日 
必須米国出国予定年月日
西暦  年  月  日 
必須今回の旅費を支払う人（出資者）

①a.ご家族など出資者が個人の場合はそのお名前
姓 
名 

カタカナでご入力ください
b.出資者が会社/学校などの場合、機関名

カタカナでご入力ください
②申請者との続柄

例：親、学校、会社など
出資者の連絡先（申請者と同様の場合は省略可）
電話番号  -  - 
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
これまでの米国渡航歴
必須過去に米国に渡航したことがあるか？（グアムやサイパン含む）
「はい」の場合、直近５回分の米国渡航歴をご入力ください（一番上が最新）
① 西暦  年  月  日 
② 西暦  年  月  日 
③ 西暦  年  月  日 
④ 西暦  年  月  日 
⑤ 西暦  年  月  日 
米国滞在の際、米国の運転免許証を取得しましたか？
「はい」の場合、運転免許証詳細
分かる場合のみご入力ください。
運転免許証番号 
どの州の免許証ですか？
米国ビザについて
必須過去に米国ビザを発給されたことがありますか？
「はい」の場合、詳細をご入力ください
ビザ発給日 西暦  年  月  日 
ビザ番号（8桁）

不明 
前回と同じビザを申請しますか？
指紋は取られましたか？
ビザを紛失したことはありますか？

はいの場合、紛失した年 西暦  年  月  日 
その時の状況を説明してください。
ビザを却下されたことがありますか？

「はい」の場合、却下利用を説明してください。
必須これから申請しようとするビザについて
①以前ビザを申請した時と同じ都市・国で申請しますか？
必須②居住都市/国からの申請ですか？
必須過去にビザ不許可、入国の拒否、入港申請の取消にあったか？

「はい」の場合、その時の状況を説明して下さい。
必須ESTA（米国電子渡航認証）を拒否されたことはありますか？

「はい」の場合、その時の状況を説明して下さい。
必須あなたに代わって誰かが移民申請をUSCISに提出したことはありますか？

「はい」の場合、その時の状況を説明して下さい。
必須過去5年以内に、渡航したことがある国名を全てご入力下さい。

ない場合はなしとご入力ください。
必須あなたが話すことができる言語を全てご入力下さい。
家族・親族の情報
必須あなたの父親のお名前
名前 姓 
名 

※名前はカタカナでご入力下さい。
※外国籍の方の場合は、ローマ字でご入力下さい。
父親の生年月日 西暦  年  月  日 
父親は米国に滞在していますか？ 

「はい」の場合、滞在している州名 
必須あなたの母親のお名前
名前 姓 
名 

※名前はカタカナでご入力下さい。
※外国籍の方の場合は、ローマ字でご入力下さい。
母親の生年月日 西暦  年  月  日 
母親は米国に滞在していますか？ 

「はい」の場合、滞在している州名 
必須両親以外に、近親（子供、兄弟など）は米国にいますか？

「はい」の場合、その方のお名前（ローマ字）
姓 
名 

あなたとの関係 
その方の米国でのステータス

その他の場合 
必須米国に、その他親族はいますか？

「はい」の場合、その方のお名前（ローマ字）
姓 
名 

あなたとの関係 
その方の米国でのステータス

その他の場合 
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私は、（株）ジェイエスティで旅行を申込むにあたり、

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