日本医科大学医師会産業医研修会(7月)申込みフォーム

お名前必須
姓 
名 
お名前(ふりがな)必須
せい 
めい 
性別必須
生年月日必須
西暦  年  月  日 
医籍登録番号(6桁)必須

※医籍登録番号が6桁未満の場合は、頭に0を付けてご登録ください。
医師会のご所属必須

ご所属の医師会とはお申込の段階で所属されている医師会を指します。また受講修了までに退会された場合はこれに該当しません。
日本医師会のご所属必須

※不明な場合は「有」を選択してください。
ご所属の都道府県医師会名必須
 医師会  
※都道府県医師会にご所属でも、日本医師会に所属されていない場合は非医師会員扱いとなります。
ご所属の地区医師会名必須
 医師会  
地区医師会にご所属の場合は記入してください。
※当研修会では地区医師会のみ入会の場合は「非医師会員」の受講料となります。
産業医認定の有無必須
産業医認定番号(7桁)必須
産業医認定更新日必須
西暦  年  月  日  まで  
ご連絡先住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
連絡先住所の種別必須
勤務先名必須
正式名称でご記入ください。

※現在お勤めでない場合は「無」とご記入ください。
電話番号必須
 -  - 
メールアドレス必須

確認用
*振込案内のご連絡先となります。必ず、メールをご確認いただける正しいアドレスをご入力ください。
MAMIS(医師会会員情報システム)の登録について必須
2025年4月より単位シールの発行が廃止され、認定単位の管理がMAMISに集約されます。MAMISへのご登録が完了していない場合は、研修会の認定単位の付与が出来ないため、受講開始までにご登録いただきますようお願いいたします。

*取得単位の確認等については登録完了から最大1ヶ月程度時間がかかります。

【ご登録がまだの方はこちら】
https://mamis.med.or.jp/login
【MAMISに関するお問い合わせはこちら】
0120-110-030 または https://mamis.med.or.jp/contact/
(医師会会員情報システム運営事務局)
領収書宛名について必須

領収書につきましては、受講者名での発行となります。
法人名のみを記載しての発行は不可となりますので、予めご了承下さい。
申込送信について必須
*送信ボタンは「１クリック 又は １タップ」でお願いたします。ダブルクリック、ダブルタップをしますと、二重登録となる可能性がございます。