日本性感染症学会 第39回学術大会　協賛申し込みフォーム

日本性感染症学会 第39回学術大会への協賛をお申し込みされる場合は
以下のフォームへご入力をお願いいたします。
企業名必須
プログラム・抄録集に掲載いたしますので、正式名称でご記入ください。
企業名（ふりがな）必須
部署名
ご担当者名必須
姓 
名 
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 
メールアドレス必須

確認用
請求書の郵送を希望されますか？必須
郵送の場合、上記ご担当者様住所宛にお送りいたします。
共催セミナー必須
第一希望（日程・枠）必須
第二希望（日程・枠）必須
第三希望（日程・枠）
予定講演内容
テーマ、座長、演者等の希望等をご記入ください。
※締切後、主催にてプログラムを調整いたしますので打診はお待ちください。
プログラム・抄録集広告必須
掲載区分必須

※表2～4はお申し込み後、主催にて協議のうえ決定いたします。
機器展示必須
申込小間数必須
 小間  
展示品目

※記入例※
１）主な展示品目
２）サイズ（Ｄ×Ｗ×Ｈ）mm
３）重量 Kg
寄附金必須
寄付金額
 円  
振込予定日
西暦  年  月  日 
連絡欄
※運営事務局へご連絡事項がある場合にご入力ください。
【運営事務局】
株式会社サンプラネット
〒112-0012 東京都文京区大塚3-5-10 住友成泉小石川ビル6F
TEL：03-5940-2614／E-mail：sti39@sunpla-mcv.com

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須