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佐井オンライン診療クリニック
再発性単純ヘルペスPIT療法問診票

2024年4月1日からオンライン診療はビデオ通話よる診察が必須になりました。

☆問診票を送信する前に下記を行って下さい☆

まず、再発性単純ヘルペスPIT療法について下記リンクから説明をよく読んで下さい。
再発性単純ヘルペスPIT療法はこちら

次に下記2点を行って下さい。
①LINEドクター(ビデオ通話)の登録はこちら
オンライン診療にはLINEドクターで診察の予約が必要です。

診療の流れ
予約当日は予約時間に待機をお願いします。
オンライン診療はビデオ通話が必須ですが、上記単純ヘルペスPITについて理解を出来ていれば、診察を簡略化できます。

予約当日のビデオ通話の診察では
初診の場合は「質問がないか?」、
再診の場合は「変わりがないか?」を質問するだけなので、
診察は短時間で終了します。
予約時間に待機、応答をお願いします。

診察後、LINEドクターで会計処理をし、登録したクレジットカードから診療費を引き落します。

②LINE(チャット相談)のお友だち追加はこちら
LINEのチャットで診察後の疑問点をお答えできます。LINEで当院をお友だち追加し、挨拶メッセージに返信して下さい。
LINEドクターの登録・予約およびLINEのお友だち追加の確認必須

LINEドクターの登録・診察予約が未だの場合は上記から必ず行って下さい。
薬剤処方の希望必須
アメナリーフの処方希望の有無を選んで下さい。

2024年4月1日よりビデオ通話よる診察が必須になります。
お名前必須
メールアドレス必須

確認用
電話番号必須
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処方箋等の送付先住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
単純ヘルペスの発症部位はどこですか?必須
PIT療法の対象になる方必須
再発に備えてあらかじめお薬を処方する場合に対象となる方:
以下の全てに当てはまる方
同じ病型の口唇ヘルペスまたは性器ヘルペスを年間概ね3回以上繰り返す方
再発の初期症状を正確に判断できる方
腎機能の状態などを踏まえて、服用時の適切な用法・用量が選択できる方

治療に当たって注意を要する方必須
次の項目に当てはまる場合はチェックをして下さい。

なし以外にチェックのある場合は、処方できません。
併用薬必須
現在、内服中の薬剤があれば、こちらにご入力ください。
なければ、なしと記載して下さい。

2回目以降も継続して処方を希望する場合は処方計画に同意をお願いします。
処方計画
オンライン診療で行う具体的な診療内容
【疾病名】再発性単純ヘルペスPIT療法
【診療内容】アメナリーフの処方
【予定期間】1年間
オンライン診療と直接の対面診療、検査の組み合わせに関する事項
【初診:】 健康診断の結果等を参考にします。
【再診】問診票診察により数カ月に1回、希望する薬剤を処方します。 ただし、1年に1回はビデオ通話の診療が必要です。
【診療時間に関する事項】初回はLINEドクターによるビデオ診察を行います。
【予約方法】オンライン診療の方法 (使用する情報通信機器等) 患者さん:スマートフォン 医師:パソコン 利用アプリ:LINEドクター
【急病急変時の対応方針】
当院での対面診療を基本としますが、当院で対応できない場合には、近くの病院にご紹介させていただきます。