入力内容保存／読込

海外　遠征登山　見積依頼フォーム 個人（自分自身または１名のため契約）
セブンエー

海外遠征登山　海外旅行保険　予約フォーム（１名用）
契約予定者について
申込者（契約予定者）お名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
姓 
名 
パスポート　記載のローマ字　姓名必須

FAMILY Name(姓）は大文字　あいだにスペースを空けて　Given name（名）は最初の１文字を大文字あとは小文字でご記入ください。
生年月日必須
  年  月  日 
年齢必須
性別必須
電話番号必須
 -  - 
携帯をお持ちの方は携帯番号をお願いします
メールアドレス必須

確認用
PDFなどの受信可能なアドレスを入力ください
平日10－17時の連絡先


そのほかの連絡先を選んだ方は詳細を記入ください。例）**-****-****　職場　株）*****　/　**-****-****　自宅固定電話など
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
今回旅行する方（被保険者）は？必須

未成年方が旅行する場合など、被保険者が異なる場合のみご記入ください。また契約者との関係によっては対応できない場合がございます。
契約者（申込人）以外を被保険者とする場合の契約者と被保険者の関係について

未成年（18歳未満）の子供が旅行する場合に親権者が申込し契約者になるなど、申込人（契約者）と被保険者が異なる場合のみご記入ください。また契約者との関係によっては対応できない場合がございます。
被保険者（旅行に行く方）お名前
姓 
名 

被保険者（旅行に行く方）パスポート　記載のローマ字　姓名を下枠に記入ください

FAMILY Name(姓）は大文字　あいだにスペースを空けて　Given name（名）は最初の１文字を大文字あとは小文字でご記入ください。
  年  月  日 

子供（未成年）以外を被保険者とする契約希望の場合のみ記入ください。
被保険者（旅行者）となる方の氏名　パスポート記載のローマ字氏名　生年月日　性別　および申込人（契約者）と関係を記入ください。
希望手続き方法必須

下記参照
*デジタル手続き　
∟デジタル手続きはPDF申込書の印刷、署名、返送の必要がございません。
∟PCまたはタブレットからメールにて送られるリンクにて手続きを行います。
∟注意；死亡保険金受取人の指定がある場合はデジタル手続きはできません
*一般手続
∟メールにてお送りする申込書PDFをご自身で印刷、署名、郵送にて返送いただく手続きです。
お支払い
∟お支払いはどちらの場合でも同時に送られるPDFお振込みの案内で対応していただきます。
死亡保険金受取人指定について

死亡保険金受取人は自動的に法定相続人になります。
死亡保険金受取人を指定したい場合は、「一般手続」を選択してください。
死亡保険金受取人指定について

「一般手続き」の場合には、被保険者と死亡保険金受取人の関係の確認により、指定が可能な場合があります。
特別の事情がない場合は、本欄の選択は行わないか、または「指定なし」　を選択していただければと思います。選択がない場合でも被保険者の法定相続人が自動的に死亡保険金受取人となります。

死亡保険金の受取人の指定希望がある場合には、保険契約手続きとは別に被保険者（旅行に行く方本人）による同意手続きが必要になります。
その手続きは被保険者と死亡保険金受取人の関係などにより異なりますので、この次の欄に、受取人として指定されたい方とその続柄ご関係などをご記入いただきます。そののち手続き詳細を別途ご案内することになります。また手続きには時間がかかる場合があることをご了承ください。
「死亡保険金受取人の指定希望」をいただいても引受保険会社の各種引き受け制限や、出発までの時間によりご希望の対応ができない場合があることをご了承ください。
∟死亡保険金受取人の郵便番号＆住所、氏名＆フリガナ及び、被保険者と死亡保険金受取人との続柄・ご関係などをご記入ください。とくに「その他」を選んだ方は正確にご記入ください。

被保険者との関係において必要な手続きが異なります。また、関係によっては時間がかかる場合や、設定ができない場合などがございます。
海外遠征登山について
自宅出発日-当該海外旅行のために日本国内の自宅を出発する日を記入ください。必須
西暦  年  月  日 
このサイトで受付可能なのは、自宅出発日が本日より10日後以降かつ９０日以内の場合です。海外の自宅を出発するなど海外を起点とする旅行の引き受けはできません。また予告なく保険料率等の見直しが行われる場合がありその場合作成送付された見積書は無効になります。
自宅帰宅日-当該海外旅行から日本国内の自宅へ帰宅する日を記入ください。必須
西暦  年  月  日 
行き先方面必須
予定滞在国必須

（複数ある場合は　, で区切って複数記入ください
登頂予定の山名必須
標高必須

登頂予定の山の標高をメートルで記入ください

標高6000ｍ以上の山の場合；保険料は高額になります。
6000ｍ以上の山の場合必要な運動割増がさらにワンランク高くなり（Ｃ）、保険料が高額になります。（6000ｍ以上の山の場合；これまで最も安い保険料でのお引き受け実績は、自宅出発日から帰宅日迄30日間で15万円を超える保険料でした）
その他　備考
注意　*登頂予定の山が、引受保険会社作成の危険度の高い山リストに含まれる場合は、より高い運動割増が必要になる場合があります。
海外旅行保険についての希望
特に予算や保険金額の大きさなどすべてを希望通りに対応できるわけではありませんが、できるだけ尊重して見積などを作成します。
補償項目と保険金額について：
傷害死亡、傷害後遺障害、疾病死亡、治療救援費用の保険金額を1000万円がスタンダードな保険金額と考えております。
傷害死亡、傷害後遺障害、疾病死亡、治療救援費用の保険金額（共通）

2000万超の保険は、行先・過去の事故歴などによりお引き受けができない場合がございます。疾病死亡のみ削除が可能です。希望者は下で
疾病死亡保険　不要削除

疾病（高山病や凍死など含む）による死亡を削除し、保険料を節約します。
個人賠償責任保険　追加希望　

個人賠償責任保険の希望を選択ください。
携行品特約　追加希望

携行品特約でおもな対象外となるいもの
紛失　現金・カード類　危険な運動中の損害　などは対応できません。
予算希望

予算希望：　*****円くらいの保険料を希望しているなどの目安をお持ちの方は希望保険料の目安を記入ください。
予算の上限（絶対に超えられない金額）

予算の上限：　予算に上限がある方はご記入ください。なお本欄に記入がある場合、ご希望の保険内容が明らかに予算の上限を超える場合は、お見積りなどの作成をすることはしませんが、ご了承ください。
優先すべきこと
最優先
ある程度優先
優先事項ではない
予算を優先
保険の大きさを優先
予算と保険の大きさをバランスよく

予算を優先する場合は、予算の優先順位をを最優先に（保険は小さくなります）、保険の大きさを優先したい場合は保険の大きさを最優先としてください。できるかぎり尊重します。
その他の希望

ほか希望ありましたらご記入ください
今回の旅行を対象にした海外旅行保険の有無
確認事項
1.当該運動の経験の有無？
（今回の見積依頼の内容と同程度の活動経験の有無）必須
「なし」の場合　指導者・インストラクター・ガイドの付き添い有無
「なし」の場合　ガイドの付き添い有無
2.体力などは問題ありませんか？必須

日頃のトレーニング等を入力ください
3.安全対策が施されている中での運動ですか？必須

その根拠を入力ください
4.過去に当該運動中に事故歴（受傷歴）はありますか？必須

事故歴（受傷歴）がある場合、死亡・後遺障害・入院・遭難捜索費用いづれかの支払いがありましたか？時期、事故内容、受取保険金などを記入ください

発生時期とその内容によっては、このままのお引き受けができず、引受申請を行い、引受保険会社の承認後のお手続きとなります。
6.過去の山岳とはん歴必須

今回の予定と比較して、どの程度の経験があるのか教えてください。
7.今回の予定では冬季または雪山での山岳登はんを行いますか？必須
「行う」場合のみ　過去に冬季または雪山での山岳登はん歴の有無
「行う」場合のみ　過去に冬季または雪山での山岳登はん歴の有無
過去に冬季または雪山での山岳登はん歴が「あり」の場合は、代表的な　山名、ルート等を具体的に入力ください必須
過去に冬季または雪山での山岳登はん歴が「あり」の場合は、代表的な　山名、ルート等を具体的に入力ください
8.ルートについて必須

9.同行者の有無？必須
計画する登山/クライミングを一緒に行う方（ガイド/現地エージェントなど含む）がいる方は「同行者あり」を単独行のかたは「同行者なし」を選択してください。