入力内容保存／読込

出張測定会開催依頼申込書

お申し込みありがとうございます。
代表者お名前必須
フリガナ必須
代表者電話番号必須
 -  - 
代表者住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
代表者メールアドレス必須

確認用
第１開催希望日必須
西暦  年  月  日 
第２開催希望日必須
西暦  年  月  日 
第３開催希望日必須
西暦  年  月  日 
開催場所

依頼者のご住所と異なる場所の開催の場合は、
そちらの住所を明記してください。
（ご実家、友人宅、会議室、公民館など）
交通費別途の同意必須

出張測定には、測定費用の他に別途交通費が必要です。
その旨、ご了承いただいた上で、お申し込みください。
宿泊の必要性必須

関東圏内以外、遠方の場合、丸一日、２日以上に渡っての開催は、
基本宿泊となりますので、開催日数などに応じて
別途宿泊費用が必要です。
宿泊費別途の同意必須

宿泊が必要な場合、宿泊費は別途必要となります。
ご了承の上、お申し込み下さい。
ご依頼のきっかけを教えてください。必須

◯◯のInstagramを見た！
外山ユミと会った
ホームページを見つけた！など
開催依頼のきっかけをご記入ください。
測定会の目的を教えてください。必須

体質改善したい
ダイエットのため
アレルギー改善など
この測定会を何に活かしたくて開催するのか？
を詳しく明記してください。
また、外山に協力して欲しいことなどがあれば、さらにご記入ください。
メッセージ