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くらしサポートはぐ利用希望依頼(墨田区家事・育児サポーター事業)

「くらしサポートはぐ」
営業日時:月~土9時~18時(祝日、年末年始除く)
電話:03-3616-1727
★利用の手順
①利用者登録フォームを入力し送信(利用者の作業)
②送信の翌営業日までに、はぐから登録番号の通知がメールで届きます。登録完了。※お急ぎの場合はフォーム送信後お電話下さい。
③利用希望依頼フォームを入力送信後、はぐ事務局に電話(利用者の作業)
 *利用日時は、5回分入力できます。6回以上の場合は、再度このフォームを入力し送信してください。
④はぐでサポートしていただける方を探します。見つかり次第、利用者に連絡差し上げます。
➄サポート実施
➅サポート終了後、時間数分のチケットと料金をお支払い下さい。
 例)2時間のサポート
   チケット2枚 + 現金600円(300円×2時間)
登録者氏名必須
登録者氏名フリガナ必須
登録番号必須
希望する援助内容必須
その他の場合の援助内容
援助の優先順位必須

例)買い物→沐浴介助→食事作り
援助内容補足
利用日時1回目・時間数
西暦  年  月  日  時  分 
利用時間 
利用日時2回目・時間数
西暦  年  月  日  時  分 
利用時間 
利用日時3回目・時間数
西暦  年  月  日  時  分 
利用時間 
利用日時4回目・時間数
西暦  年  月  日  時  分 
利用時間 
利用日時5回目・時間数
西暦  年  月  日  時  分 
利用時間 
メールアドレス必須

確認用
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