入力内容保存／読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日：
未保存
In Room Spa pulelehua Reservation form
Please fill in the following items.
name
required
email address
required
For confirmation
Contact phone number
required
-
-
address
〒
－
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
*Please be sure to fill in the form if you wish to travel on a business trip.
Please select the location where you would like to receive treatment.
required
Home/place of stay (Tokyo area)
Home/place of stay (Nasu area)
Home/place of stay (Hitachi area)
Nasu salon
First choice
Jan.
Feb.
Mar.
Apr.
May
Jun.
Jul.
Aug.
Sep.
Oct.
Nov.
Dec.
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
second choice
Jan.
Feb.
Mar.
Apr.
May
Jun.
Jul.
Aug.
Sep.
Oct.
Nov.
Dec.
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
third choice
Jan.
Feb.
Mar.
Apr.
May
Jun.
Jul.
Aug.
Sep.
Oct.
Nov.
Dec.
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
Please select your desired menu.
(Multiple selections possible)
required
Aroma oil lymphatic massage 90 minutes
Aroma oil lymphatic massage 120 minutes
Aroma oil lymphatic massage 150 minutes
Aroma oil lymphatic massage 180 minutes
Aroma oil lymphatic massage 30 minutes extension (option) ¥6600
[Neck/shoulder/lower back/swelling improvement] Chiropractic 90 minutes
[Neck/Shoulder/Lower/Swelling Improvement] Chiropractic 120 minutes
[Neck/shoulder/lower back/swelling improvement] Chiropractic 150 minutes
[Neck/shoulders/lower back/swelling improvement] Chiropractic 180 minutes
30 minutes extension for chiropractic treatment (option) ¥4400
Reflexology 50 minutes (option)
Quick facial 40 minutes (option)
Head & Hand 30 minutes (option)
Corner plug care (option)
If you have a message you would like to share when making your reservation, please write it down.
confirm
このフォームは
Formzu
で作成しました。
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
日
月
火
水
木
金
土
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
日
月
火
水
木
金
土
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
日
月
火
水
木
金
土
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
