入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
クリスマスイベント「チームソフィア☆サポートワーク」申し込み
クリスマスイベント「チームソフィアサポートワーク」申し込み
必須
商品名
単価
注文数
小計
コズミックヒーリング+プチメッセージ(完全遠隔): 銀行振込
3,000円
個
円
コズミックヒーリング+プチメッセージ(完全遠隔): PayPal決済
3,180円
個
円
コズミックヒーリングプチメッセージ(オンラインセッション): 銀行振込
6,000円
個
円
コズミックヒーリングプチメッセージ(オンラインセッション): PayPal決済
6,360円
個
円
目的達成へエネルギー調整ワーク(完全遠隔): 銀行振込
3,000円
個
円
目的達成へエネルギー調整ワーク(完全遠隔): PayPal決済
3,180円
個
円
目的達成へエネルギー調整ワーク(オンラインセッション): 銀行振込
10,000円
個
円
目的達成へエネルギー調整ワーク(オンラインセッション):PayPal決済
10,600円
個
円
お支払方法:
PayPal(カード/口座決済)
銀行振込み
[支払手数料]
円
[合計]
円
お名前
必須
姓
名
フリガナ
必須
姓
名
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
分
※コズミックヒーリングご希望の方は出生時間までお知らせください。
不明の方は「24:00」でご記入ください。
ご住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
町名まででけっこうです。
メールアドレス
必須
確認用
出生地
コズミックヒーリングご希望の方は生まれた場所の都市名をお知らせください。
(例):〇〇県〇〇市
コズミックヒーリングお受け取り希望日時
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
10
20
30
40
50
分
コズミックヒーリングお受け取り希望日時をお知らせください。
お受け取り時間は15分程です。
オンラインセッションご希望の方
Skype
ZOOM
電話
セッション希望日時
オンライン通話セッションご希望の方は、セッション希望日時を第3希望あたりまでお知らせください。
Skypeセッションご希望の方はSkypeID、
電話セッションご希望の方は、ご連絡いただく電話番号をこちらでお知らせください。
※電話セッションの場合は通話料のご負担をお願いいたします。
備考
その他、なにかメッセージなどございましたらこちらにお書きください。
トップへ戻る
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。