入力内容保存/読込

【IRB/CRB 審査依頼】申し込みフォーム

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
★JSCSFトリプル審査委員会(IRB、CRB、RMC)の審査は原則2週間に1回月曜日夜に開催いたします
★審査日の10日前までに審査料金の支払いを完了してください
★審査日の7日前までに提供計画等の書類一式を提出してください
★審査結果は原則として審査日の1週間程度で送付の予定です
★審査結果が【否・継続審査】の場合、再審査料金は無料です。追加、修正後の書類等をご提出ください
【IRB/CRB(JSCSF臨床研究審査委員会)の審査について】
・【必須】事務局手数料(新規審査件数毎に1件=10万円)は【必須】です
・審査希望の項目(新規審査・変更審査、単施設研究・多施設共同研究、会員・非会員)を選んでください
・審査料金は銀行振込またはクレジットカード(Paypal)にてお支払いください
※入金確認後、事務局よりご連絡致します
※審査開催日は下記サイトでご確認ください(jscsf.org/treatment-case-study)
※特商法のページはこちら(jscsf.net/crormo/tokushoho)
必須
審査項目名
単価
審査依頼数
小計
【必須】事務局手数料(100,000円)
100,000円
CRB 新規審査(単施設研究)
250,000円
CRB 新規審査(多施設共同研究)
300,000円
CRB 変更審査(単施設)非会員
200,000円
CRB 変更審査(単施設)会員
180,000円
CRB 変更審査(多施設)非会員
250,000円
CRB 変更審査(多施設)会員
225,000円
CRB 定期報告審査(単施設)非会員
200,000円
CRB 定期報告審査(単施設)会員
180,000円
CRB 定期報告審査(多施設)非会員
250,000円
CRB 定期報告審査(多施設)会員
225,000円
お支払方法:[支払手数料]
[消費税10%(外税)]
[合計]
請求書の発行について、該当する項目にチェックを入れてください。必須
申込医療機関の名称必須
申込医療機関は、日本先進医療臨床研究会の会員ですか?必須
医療機関の住所
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
連絡担当者様
(医療機関事務または届け出サポート法人様)必須
連絡担当者・フリガナ
連絡担当者・電話番号
 -  - 
連絡担当者・メールアドレス必須

確認用
紹介者必須
紹介者がいない場合は「なし」と入力してください
紹介者連絡先
 -  - 
特記事項、メッセージ
審査の希望日や
確認事項をご記載ください

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須

 個人情報の取扱いについて