入力内容保存／読込

「自分の目でオーラが視えるようになる講座」お申込みフォーム

下記必要事項をご記入の上お送りください。
24時間以内にこちらよりご返信いたします。
お名前(本名)必須

20歳以上の女性のみとさせていただきます。
お名前は公表しませんのでご安心くださいませ。
フリガナ必須
生年月日必須
西暦  年  月  日 
メールアドレス必須

確認用
gmailが届くアドレスにて
お願いいたします。
講座内容必須
お支払方法必須

※恐れ入りますが、振込手数料はお客様にてご負担願います。
ご住所
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

※Zoom講座の方のみ、テキストをお送りしますのでお届け先をご記入くださいませ。
ご自宅のポストにお届けいたします。
お電話番号

※Zoom講座の方のみお願いします。
テキストの送付状に記入いたします。
メッセージ

※領収書が必要な方はお知らせくださいませ。
宛名をご記入ください。