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ビューティサポート保険　申込フォーム

■下記必要事項をご記入ください。
対象施術者人数必須

施術者6名以上のサロン様は大口割安プランがございますのでお問い合わせください。
保険料支払方法必須

※月払は3名以上のみのご案内となりますが月払既契約者は除く。
サロン名必須
サロン名フリガナ必須
契約形態必須
契約者名必須
姓：法人名 
名：役職・代表者名 

法人契約の場合は、お役職名と代表者名までご記入ください。
契約者名フリガナ必須
姓：法人名カナ 
名：代表者名カナ 
契約住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
対象住所
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

契約住所と同一であれば記入不要
電話番号（店舗番号）必須
 -  - 
担当者携帯番号必須
 -  - 
ショートメールでのご案内もございますので必ずご記入ください。
メールアドレス必須

確認用
希望補償開始日
西暦  年  月  日 
お申込書類のご返送タイミングによってはご希望に添えない場合がございますので、その際は弊社へお申込書類到着後、最短にてご案内させて頂きます。
■誤って美容機器を落として破損させてしまった時の破損補償も希望の方はご選択ください。
破損補償
見積希望の有無必須

保険料は所在地や㎡数などの物件条件により異なりますので詳細はお見積書にてご確認ください。
建物構造
建物状況
店舗の広さ
 ㎡  
坪数で把握されている場合は、坪数×3.3をかけた数字をご入力ください。【参考】1Rマンション平均：約25㎡
確認事項必須

※医療行為、美容整形、柔道整復術、はり・きゅう、あん摩・マッサージ・指圧、医療ピーリング、アートメイク、整体・カイロプラクティック等に起因する損害については保険金の支払いの対象となりません。