紙カルテ電子化サービスお問い合わせフォーム

■お電話からのお問い合わせ
0120-96-0174（平日9：00～17：30）
■メールによるお問い合わせ
以下の項目を入力してください。
勤務先必須
部門名
お名前必須
メールアドレス必須

確認用
住所
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
 -  - 
FAX番号
 -  - 
サービス内容必須
お問い合わせ内容必須
メッセージ
■「見積依頼」で数量がおわかりでしたら以下をご記入ください
　　電子化対象「アナログ資料」の概数
サービス名
単価
予定数
小計
紙カルテ（総枚数）
0円
枚
円
　紙カルテ（冊数）
0円
冊
円
　紙カルテ（1冊あたりの枚数）
0円
枚
円
レントゲンフィルム
0円
枚
円
シネフィルム
0円
本
円
[合計]
円
※特記事項

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須