入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
mina-upala レッスン予約フォーム
ありがとうございます。
こちらは【mina-upalaレッスン予約フォーム】になります。
48時間以内に返信させて頂きます。
返信がない場合は、恐れ入りますが再度ご連絡頂きますようにお願い致します。
* 準備の関係上、ご予約は2日前くらいまでにお願い致します。
* @gmail.comから受信できるように設定をお願い致します。
* その他、ご不明点なことがありましたら、お気軽にメッセージ欄にコメントをお願い致します。
* ご記入いただきました個人情報は、ご連絡・お問い合わせのお返事にご利用させていただきます。
個人情報を第三者に開示または提示する事はございません。
お名前
必須
姓
名
性別
必須
男性
女性
メールアドレス
必須
確認用
電話番号
必須
-
-
* 当日、緊急の場合に連絡させて頂くことがございます。ご了承をお願い致します。
住所
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
* 仕区町村もしくは町名まででもかまいません。
例)愛媛県松山市、愛媛県松山市一番町など
レッスン内容
必須
①ハーバリウムフリーレッスン
②JHA認定講師レッスン(ハーバリウム)
③ハーバリウム新作Lanaレッスン【JHA認定講師向けレッスン】(1月中旬予定~)
④布ナプキン・布ライナー座談会
⑤骨盤調整ストレッチ(準備中)
⑥リラックスヨガ(準備中)
⑦その他
ご希望日時
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
10
11
12
13
14
時
00
30
分
※ 日時はスケジュールをご参考に、ご選択をお願い致します。
※ 他の日時をご希望の方は『1月1日12時00分』をご選択され、メッセージ欄へご希望の日時をお知らせください。要相談とさせて頂きます。
参加人数
1名で参加
2名で参加
3名で参加
4名で参加
5名で参加
5名以上で参加
* ご記入がない場合は、お1人様のご参加扱いにさせて頂きます。
* 複数でご参加の場合は、参加人数をご選択してください。ご一緒にお越しなられる方のお名前と連絡電話番号をメッセージ欄にコメントを頂くと助かります。
メッセージ
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。