東京科学大学医師会産業医研修会(8月)申込みフォーム
【注意】
二重登録防止のため、お申込みは
1つのブラウザから1名まで
となります。
複数名の申込をされる際はブラウザ又はパソコンを変えてお申込みください。
スマートフォンからもお申込みいただけます。
氏名
必須
姓
名
ふりがな
必須
せい
めい
性別
必須
男
女
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
医籍登録番号(6桁)
必須
※番号が不明な場合は、医師免許証に記載がございますのでご確認ください。
※医籍登録番号が6桁未満の場合は、頭に0を付けてご登録ください。
勤務先名
必須
正式名称でご記入ください。
※現在お勤めでない場合は「無」とご記入ください。
医科同窓会員
又は
科学大学職員
必須
該当する
該当しない
医師会のご所属
必須
有
無
ご所属の都道府県医師会
必須
00 都道府県医師会に所属していない
01 北海道
02 青森県
03 岩手県
04 宮城県
05 秋田県
06 山形県
07 福島県
08 茨城県
09 栃木県
10 群馬県
11 埼玉県
12 千葉県
13 東京都
14 神奈川県
15 新潟県
16 富山県
17 石川県
18 福井県
19 山梨県
20 長野県
21 岐阜県
22 静岡県
23 愛知県
24 三重県
25 滋賀県
26 京都府
27 大阪府
28 兵庫県
29 奈良県
30 和歌山県
31 鳥取県
32 島根県
33 岡山県
34 広島県
35 山口県
36 徳島県
37 香川県
38 愛媛県
39 高知県
40 福岡県
41 佐賀県
42 長崎県
43 熊本県
44 大分県
45 宮崎県
46 鹿児島県
47 沖縄県
医師会
ご所属の地区医師会名
医師会
※正式名称にてご記入ください。
産業医認定単位の有無
必須
産業医認定は持っていない(下記注意事項を確認)
*本研修会は生涯研修の単位としては認められません。新規に産業医を取得される先生(基礎研修)を対象とした研修会となります。
ご連絡先住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
ご連絡先住所の種別
必須
自宅
勤務先
電話番号
必須
-
-
メールアドレス
必須
確認用
*受付通知の送付先になります。
正しいメールアドレスをご入力ください。
迷惑メール設定をされている先生にはメールが届かない場合がございます。メール設定、迷惑メールBOXもご確認ください。
MAMIS(医師会会員情報システム)の登録について
必須
2025年4月より単位シールの発行が廃止され、認定単位の管理がMAMISに集約されます。MAMISへのご登録が完了していない場合は、研修会の認定単位の付与が出来ないため、受講開始までにご登録いただきますようお願いいたします。
確認した
*取得単位の確認等については登録完了から最大1ヶ月程度時間がかかります。
【ご登録がまだの方はこちら】
https://mamis.med.or.jp/login
【MAMISに関するお問い合わせはこちら】
0120-110-030
または
https://mamis.med.or.jp/contact/
(医師会会員情報システム運営事務局)
注意事項
必須
ページ下にある「送信する」ボタンを押すと画面が切り替わります。
本研修会の申込は、抽選となります。抽選結果は、6月23日に
メールにてお送りいたします。
尚、申込期間中はお電話での問合せが混み合う可能性がございますので、トップページにございます「お問合せフォーム」をご活用ください。
確認した
内容確認画面へ