星川小児クリニックへの銀行振込口座照会フォーム

このフォームは、星川小児クリニックに、銀行振込で送金するための、口座番号などをお知らせするフォームです。必要事項を入力して送信していただきますと、「自動返信メール」が、auto-reply@formzu.com からすぐに送信され、そのメールに口座番号などの情報が書かれていますので、ご確認ください。なお、恐縮ですが、振込手数料はご負担くださいますようにお願いいたします。
もし、「自動返信メール」が届かないときは、クリニックにお電話でお問い合わせくださいますようにお願いいたします。