入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
中辻はるか/個別相談会お申し込みフォーム
この度は、中辻はるかの継続コース【セカンドを卒業して「一生溺愛」を勝ち取る継続カウンセリング】個別相談会へのお申し込みをありがとうございます。
以下の内容をご記入の上、お申し込みください。
お申込み後に自動返信メールが届きます。お申込み後48時間以内に当日の詳細についてメールにてご連絡させていただきます。
個別相談会は基本的にオンライン(ZOOM)で行います。
安心安全な場所と空間で、素直な気持ちをお話ししていただければと思います。
お名前
必須
姓
名
フリガナ
必須
セイ
メイ
メールアドレス
必須
確認用
こちらのコースは何で知りましたか?
公式ブログ
公式LINE
Instagram
ご紹介
YouTube
ご希望日時(第3希望までお知らせください)
必須
例:◯月◯日◯時/平日◯時〜、土日祝◯時以降など。
備考欄(今回申し込まれたきっかけ、現在のお悩みやご質問など、メッセージがありましたらご記入ください。)
注意事項
※精神科や心療内科に通院・投薬治療をされている方、妊娠中のお客様のご利用はカウンセリングを受けることによって症状や体調が不安定になるケースがあります。そのため原則としてご利用を遠慮いただいております。ご了承ください。
※未成年のお客様のご利用は原則ご遠慮いただいております。
※小さいお子様同伴でのご利用を希望される場合は、事前にお問い合わせください。
※お支払いに関するご相談がある場合は、備考欄へご記入ください。
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
必須
同意する
個人情報の取扱いについて
個人情報の取り扱いについて
送信するには個人情報の取り扱いについての同意が必要です。
・守秘義務を厳守してカウンセリングを行います。
・お客様に安心、安全なカウンセリング等を受けていただくため、お客様の個人情報を必要な範囲で取得いたします。
・取得した個人情報は、カウンセリングを受けられたことを含め、お客様の同意なしに第三者に提供することは一切ありません。(法令により開示が求められた場合等は除きます)
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。