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スポーツ保険事故通知
明龍館での活動中に事故があった場合は、下記内容をご入力ください。
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都道府県
茨城県
埼玉県
千葉県
東京都
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
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事故の年月日
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西暦
年
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日
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時 頃
活動区分
※
団体活動中
往復中
※学校および保育所の管理下の活動は補償の対象となりません。
事故の場所
※
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
事故が発生した都道府県名を選択し、場所を記載してください。
記入例:
■ 団体活動中の場合
•○○市立体育館
•○○河川敷第1グラウンド
■ 往復中の場合
•○○町1丁目交差点
•県道123号線の○○町付近側道
事故の詳細状況
※
何をしていて、何が原因で、どの様になったのかを詳しく記載してください。
事故の詳細状況の記入例
■ 団体活動中の場合
•サッカーの試合中、シュートを打つ際に、軸足(左足)をくじいて捻挫をした。
•野球の練習中、他の者が打ったボールが顔面を直撃し、右目下部を打撲した。
※全角500文字以内
ケガの部位
※
頭部
顔部(その他)
頚部
顔部(目)
顔部(歯)
腰部
肘
前腕
手関節
手
手指
膝
下腿
足関節
足
足指
胸・腹・背部
上肢(その他)
肩・上腕
下肢(その他)
股・大腿
全身
その他
ケガの種類(傷病名)
※
例:骨折、脱臼、捻挫、打撲、裂傷、熱中症
※全角25文字以内
※死亡事故の場合、「死亡」と記載してください。
治療状況(見込み)
入院
有
無
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