スポーツ保険事故通知

明龍館での活動中に事故があった場合は、下記内容をご入力ください。

お名前※

フリガナ※

姓

名

※全角カナで入力してください。

メールアドレス※

確認用

住所※

電話番号※

- -

事故の年月日※

西暦年月日時頃

活動区分※

団体活動中

往復中

※学校および保育所の管理下の活動は補償の対象となりません。

事故の場所※

事故が発生した都道府県名を選択し、場所を記載してください。
記入例：
■ 団体活動中の場合
•○○市立体育館
•○○河川敷第１グラウンド
■ 往復中の場合
•○○町１丁目交差点
•県道１２３号線の○○町付近側道

事故の詳細状況※

何をしていて、何が原因で、どの様になったのかを詳しく記載してください。
事故の詳細状況の記入例
■ 団体活動中の場合
•サッカーの試合中、シュートを打つ際に、軸足（左足）をくじいて捻挫をした。
•野球の練習中、他の者が打ったボールが顔面を直撃し、右目下部を打撲した。
※全角500文字以内

ケガの部位※

ケガの種類（傷病名）※

例：骨折、脱臼、捻挫、打撲、裂傷、熱中症
※全角25文字以内
※死亡事故の場合、「死亡」と記載してください。

治療状況（見込み）

入院